大肠癌筛查策略探讨

张坤，任崇静

（1.临沂市中医医院，山东 临沂；2.山东省临沂卫生学校，山东 临沂）

0 引言

近年来随着居民生活水平的提高、饮食结构的改变大肠癌发病率在全球范围内均呈上升趋势，据统计男性上升至第三位，女性上升至第四位[1,2]，而我国大肠癌发病率和死亡率均高于全球和发展中国家的平均水平[3]，开展早癌筛查对于降低大肠癌发病率，延长居民的寿命，减轻进展期肿瘤对医疗卫生支出的巨大负担具有显著意义，但目前大肠癌筛查参与率普遍不高[4,5]，特别是多数尚没有公共政策出台、资金支持的地区，因此通过深入分析探讨制定符合本地区实际的方案，对于进一步开展广泛的大肠癌筛查具有重要意义。

1 筛查方式的选择

目前常见的癌症筛查方式有三种：⑴群体普查，即针对大范围人群的筛查，此种方式考虑到筛查项目成本效果最优化，常需界定筛查的年龄，如美国癌症协会推荐≥50 岁的人群均应接受结直肠癌筛查[6]；⑵高危人群筛查，通过筛查对象的疾病史、家族史以及近期的肛肠症状、粪便潜血检测等来判断对象是否属于大肠癌高危人群而进行针对性筛查；⑶机会性筛查，指个体主动到提供肿瘤筛查的医疗机构进行相关检查。

针对国内大部分地区尚没有统一的公共政策支持的现状，各地区进行筛查需要根据本区域实际情况综合考虑以确立合适的筛查人群，目前上海、天津等城市已开展群体普查，积累了较多可以借鉴的经验，综合考虑笔者建议由社区医院将50 岁以上人群纳入年度群体性普查，纳入健康档案管理，筛查终止年龄目前世界各国尚无统一的意见，基于肠镜检查的风险与筛査对象的年龄呈正比，国内上海、天津等地区设定筛查年龄为50-74 岁，对于75 岁以上病人执行个体化筛查方式及方法；此外在配备结肠镜等较高级诊断资源的医院可设立大肠癌筛查门诊，主要面向群体筛查的高危人群和主动接受精确筛查的人员，可以进一步增加筛查的精确覆盖率。

2 筛查方法的选择

目前国内外肠癌早期筛查常用的方法有：（1）粪便隐血试验，是目前运用最广泛的大肠癌筛查方式。临床上粪便潜血试验检查主要分为干化学法和免疫法两种，其优势是成本低廉、操作简单、医疗设备分布，其缺点是对肠癌诊断的敏感性和特异性相对较低、假阳性率较高。（2）血清肿瘤标记物检查，该检测主要适应于肿瘤高危人群和有相关症状人群，并且可于监测病情进展、判断有无肿瘤转移、手术及化疗的疗效观察，如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原 (CEA)、糖类抗原（CAl99）等，但肿瘤标记物普遍存在特异性较差，敏感性不高的缺点，故难以进行准确早期诊断和筛选。（3）粪便大肠脱落细胞学检测，其优点是无创、敏感性较高，但粪便中的细胞提取率不理想是其不足之处，且操作过程相对繁琐，难以大面积推广应用。（4）粪便DNA 检测，针对粪便里脱落的肿瘤细胞基因突变程度的一项检查，是当前大肠癌早期筛查相关热点研究之一，其优点是对肿瘤特异性及灵敏度较高，取样方便，无创，但检测费用较高[7]。（5）CT 结肠成像其原理为使空气充满结肠，再通过CT 扫描在计算机上通过软件来显示结直肠的形状，具有侵入性较小、穿孔率低的优势，同时可以评估结肠外器官，但其对于部分10mm 以下的病变灵敏度欠佳，容易漏诊[8]。（6）肠镜检查是临床大肠癌筛查最直观、有效的手段，对部分病例还可在肠镜下进行病变黏膜局部切除，缺点是其为一项侵入性检查，在检查时或检查后可能引起受检者腹胀、腹痛等不适症状，且存在肠道出血、穿孔等风险。

综合考虑上述各种筛查方法，目前群体性普查首选粪便潜血试验，为减少假阳性的几率可采取2 次法检测，对高危人群首选电子结肠镜检查，结合浙江、上海、天津、广州等地区的经验[9-10]，粪便隐血试验加问卷评估的方法初筛、肠镜复筛的方法有较好的推广价值，而对不耐受肠镜检查者可根据实际情况选择粪便脱落细胞检测或CT 结肠成像检测，此外尚需注意肠镜检查、粪便脱落细胞检测、CT 结肠成像检测等需配备专业人员及设备，部分地区上述医疗资源尚未全覆盖，因此开展筛查需评估其可及性，就近设立定点检查机构。

3 增强筛查意愿的措施

3.1 影响筛查意愿的因素

居民参与大肠癌筛查的意愿受到婚姻状况、职业、收入、医疗保险、筛查知识掌握等的多种因素的影响，提高居民的参与意愿需要采取科学的干预措施，由此构建系统的理论工具对于提升居民参与意愿即有显著意义，如健康信念模式强调对人群的健康意识教育、跨理论模型强调对人群的持续强化干预并根据不同阶段的具体情况采取相匹配的干预方式，预防接受过程模型的个体化干预等为探究影响参与筛查的促进和阻碍因素，了解个体所处的行为改变阶段以及影响所处阶段和从一个阶段向另一阶段转变的因素，为促进大肠癌筛查行为干预的设计、实施和评价提供了指导[11]。有研究者从知信行理论研究居民肠癌筛查参与意愿，认为大肠癌筛查的知识与信念、知识与参与意愿、信念与参与意愿间均存在正相关关系，因此建议以知信行理论为基础，采取健康行为干预，通过宣传教育提高居民的大肠癌筛查知识水平，进而改善其筛查信念，最终影响其筛查行为，提高大肠癌的筛查参与率[12]。

3.2 城乡差异对筛查意愿的影响

研究表明，恶性肿瘤的发生存在城乡差异[13-15]，因此在进行筛查时要充分考虑城乡人群的差异性，早期有报道显示农村地区居民参与率高于城市[16]，袁平等[17]分析我国近年来开展的大肠癌筛查受检者依从性也发现，农村地区大肠癌筛查的依从性高于城市，考虑原因与农村地区人们对社区依赖性更强，邻里交往密切有关，但进一步的研究表明[18]城乡居民知识结构的不同以及医疗资源的不均衡使筛查效果存在明显差异，表现为农村居民虽配合度较好但完成“初筛+精筛”完整流程人数的比例低于城市地区，具体体现如问卷调查的效果欠佳，肠镜检查顺应性相对低，综合城乡差异，采用社区参与模式开展的大肠癌筛查更加易于居民接受，可充分发挥居民之间的相互影响作用，要注意加强大肠癌科普宣传，可组建以社区有影响力人物为核心的动员小组，使居民充分理解参与大肠癌筛查的必要性，鉴于肠镜检查的重要性，要注意肠镜资源的合理分配，一方面持续加强社区医院电子结肠镜的配备，另一方面充分发挥宣传员引导作用，选择有条件的医疗机构采取就近定点、定时集中体检的模式。

4 筛查流程的精细化管理

社区人群个体差异较大，确保每个对象完整完成一次筛查需要构建一个标准、有序、高效的筛查流程，目前社区大肠癌筛查项目常采用的工作流程为[19]：社区卫生服务中心登记、发放知情同意书、领取粪便隐血试验采集器、居民在家采集、送回社区卫生服务区中心结果判读、危险度评估、高危人群肠镜检查。在此流程的每个节点上需要制定相应的工作规范，对相关工作人员进行系统培训，同时还需要工作人员对筛查对象进行科学指导，总之对筛查流程进行精细化管理可以加强对筛查对象的质控，提高筛查的质量和效率。

5 筛查费用与参与率

由于筛查覆盖人群基数庞大，大肠癌筛查受到成本因素的制约。大肠癌筛查成本包括直接成本和间接成本两部分，直接成本即大便潜血和肠镜检查等直接检查费用，间接成本是指组织管理、公共卫生服务、交通及误工等产生的费用，费用与筛查参与率存在密切相关性，上海、天津等地政府设专项资金用于常住居民的群体性普查，广州试点地区[20]对参与筛查居民实行肠镜优惠措施，显著提高了筛查效率。此外医疗保险对于提高肠癌筛查的参与率亦有意义，Ward 等[21]分析医疗保险与大肠癌筛查的关系，结果显示拥有医保的人群的大肠癌筛查参与率显著高于缺乏医保的人群，由此可见医疗保险与缺乏医疗保险或医疗保险不足是目标人群接受大肠癌筛查的障碍之一，值得关注的是目前国内部分地区已将胃肠镜的门诊检查纳入医保报销范畴。随着各地早癌筛查的深入开展，包括大肠肿瘤在内的消化道肿瘤早诊早治理念日益深入人心，这也势必会引起政府的重视在筛查政策和肠镜检查优惠政策上加大鼓励力度，进一步促进大肠癌筛查工作的顺利开展，让更多居民从城市癌症早诊早治项目中获益。

综上所述，尽管开展肠癌筛查可有效降低大肠癌的发病率和死亡率已取得业内共识，但大肠癌筛查工作的开展受到如国家健康计划、科普宣传、医保覆盖、检测方法的选择及有效的监督机制等多个因素的影响，导致居民整体参与率并不高，因此需要根据具体情况深入探索，针对性制定更合理有效的筛查策略，以期进一步增加大肠癌筛查的参与率和完成率，切实降低大肠癌的发病率和死亡率。