浅议紧张型头痛国内外研究新进展

蔡晓湄，李雪琴

（1.福建中医药大学研究生学院，福建 福州；2.福建中医药大学附属漳州市中医院，福建 漳州）

0 引言

常见头痛之一的紧张型头痛(TTH)，其全球成人患病率为38%-42%[1]。中国TTH 的患病率25.2%[2]。TTH 患者多伴有白天喜睡疲倦、入睡困难、睡眠质量差等睡眠障碍，在睡眠障碍的相关性上慢性紧张型头痛患者明显高于间歇性紧张型头痛患者，TTH 伴睡眠障碍者的临床表现较无睡眠障碍者更为严重[3]。TTH 患者还多存在认知功能障碍，可能“下丘脑-垂体-肾上腺轴”和“垂体-甲状腺轴”发生改变导致神经内分泌激素失调有关[4]。此外TTH 患者自杀率明显高于健康人，自杀的主要危险因素为文化程度低、失眠、慢性化头痛等[5]。紧张型头痛反复发作亦给个人、家庭乃至社会带来千钧重负。然各国医学家近年来对紧张型头痛进行了许多富有成果的探索，故笔者结合国内外近几年开展的TTH 研究工作，浅谈目前TTH 流行病学、发病机制及治疗上研究的主要进展，为临床治疗提供新方向。

1 流行病学

TTH 的诊断标准采用国际头痛学会制定的第二诊断标准（ICHD- II）。近年的流行病学研究示全球成人TTH年患病率为38%-42%[1]。中国2017年TTH 的年患病率为25.2%，多发于青中年，女性多于男性，30-54 岁人群的患病率较高，患病率在40-49 岁人群中达到峰值，故衰老对TTH 的影响不大；此外随经济水平提升，并没明显降低头痛疾病的年发病率,更有研究表明中国东部（多数为城市发达地区）的患病率多高于西部（多数为农村不发达地区），如福建和上海等发达沿海地区的人群TTH 的年患病率最高，这多因城市居民的不良生活方式引起[2]。

2 发病机制

至今尚不清楚紧张型头痛的发病机制，目前学者多认为TTH 发病与生活方式、压力、学习成绩、天气等有一定相关关系。印度学者阿卡勒·斯里瓦斯塔瓦研究发现TTH 发作与可能导致压力的各种生活方式相关因素有关[6]。中国解放军总医院神经内科李春霖研究发现过度使用计算机显著增加了TTH 的发生风险[7]。瑞士关于TTH 发生的最新理论表明，肌筋膜成分通过触发点(TP)产生从外周到中枢神经系统(CNS)的疼痛信号,中枢神经系统敏感和头痛可能是由这些疼痛信号引起[8]。韩国学者研究表明约有一半的TTH 患者报告有发作时间偏好（TPHA）[9]。土耳其学者研究肥胖的TTH 患者发现炎热的天气比寒冷的天气引发头痛的可能性更大[10]。奥地利学者还进行了国家儿童和青少年TTH 流行病学研究表明，高中成绩与TTH 有关，偏头痛患者的学习成绩多较紧张型头痛或无头痛的学生差；迁移背景者的TTH发生率较低(OR=0.7，P＜0.01)；此外儿童头痛往往会持续到青春期和成年期，且有20%-25%左右的偏头痛和紧张型头痛会互相转化[1]。

3 治疗方法研究进展

3.1 西药治疗的研究进展

近年来TTH 的西药治疗研究趋于联合用药，李征等[11]发现普瑞巴林联合阿米替林治疗慢性紧张型头痛从疼痛发作持续时间、发作频率、视觉模拟评分(VAS)等指标改善程度而言均优于普瑞巴林单用(均P＜0.05)，且两组药物不良反应发生率无明显差异(P＞0.05)。李晶等[12]发现度洛西汀联合乙哌立松治疗TTH 伴焦虑障碍患者从汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、VAS 等指标改善情况而言均优于单用乙哌立松片，且两组的不良反应发生率无明显差异(P＞0.05)。石炎川等[13]发现乙哌立松联合艾司西酞普兰对伴抑郁和(或)焦虑状态的TTH 疗效显著,其在改善头痛和抑郁、焦虑等情绪方面的疗效均优于艾司西酞普兰的单用治疗,且患者耐受性好,无明显不良反应。王巧乐[14]等发现阿米替林联合丙戊酸钠治疗TTH 较单用阿米替林更能明显缓解头痛症状及改善患者的焦虑、抑郁情绪。

3.2 中药治疗的研究进展

紧张型头痛近年来中药治疗多从肝、瘀、脾虚痰湿及外感等方面论治。从肝论治：肝调情志,恶抑郁，若情志不遂，肝失疏泄, 久则郁而化火，上扰清窍；或肝火下劫肾阴,阴不敛阳, 肝火上亢等引起的紧张型头痛需疏肝泻火、益肾滋阴；其常选用的方剂有柴芎解郁镇痛颗粒[15]、加味逍遥[15]、归芍药散加味方[16]；从瘀论治：络脉瘀滞、脑失所养、不通则痛致紧张型头痛，此应活血化瘀，常选用的方剂有桃红四物汤[15]、理血四逆散[15]、通络止痛汤[17]；从脾虚痰湿论治：肝郁侮脾,或忧思伤脾,脾失运化,水湿成痰,上蒙清窍致紧张型头痛，此需健脾化湿、通窍止痛，常用的方剂有半夏白术天麻汤[15]、加减柴芍四君子汤[15]、归脾汤[18]、加味苓桂术甘汤[19]；从外感论治：外邪侵内,郁于清窍,清阳不运致紧张型头痛，此需祛邪止痛，常用的方剂有柴葛解肌汤、加味川芎茶调散治疗、加味撒偏汤、桂枝加葛根汤等[15]。

3.3 针灸治疗的研究进展

李纯[20]等通过研究2009-2018年知网关于针灸治疗紧张型头痛的文献发现针灸治疗紧张型头痛多选用风池、百会、太阳、头维、印堂、太冲及合谷等穴位,多选用足少阳胆经、督脉等经脉。且近年来TTH 针灸治疗在手法上有新进展，如青龙摆尾针法[21]、毫刃针焠刺法[22]等。此外近年在治疗TTH 上针灸多联合其他治疗，如针灸联合加味芍药甘草汤[23]、针刺结合壮医药线点灸[24]、温针灸联合推拿[25]、刺络联合刮痧[26]等。

但 邓 赣 等[27]通 过Meta 分 析Google Scholar、Pub Med、CNKI、维普、万方、中国生物医学文献光盘数据库等数据库中针灸治疗的文献发现,针灸治疗TTH 有一定优势，在总有效率指标上,文献质量证据等级为中级，在VAS 指标上,文献质量证据等级为低级，尚需更多高质量的随机对照研究来支持。

3.4 其他治疗的研究进展

近年来国内外对TTH 治疗出现了许多新进展，如吉林省中医药科技项目(2017016)研究表明针刺蝶腭神经节治疗慢性紧张性头痛疗效确切,可明显减少患者头痛发作频率及发作持续时间,减轻疼痛程度及伴随症状,极大提高TTH 患者的生活质量[28]；海南省自然科学基金面上项目(817339)研究表明肌筋膜激痛点注射治疗方案可明显提高慢性紧张性头痛疗效,减轻其疼痛程度,且安全性较高[29]；印度学者研究发现电刺激前庭神经可能有助于减轻紧张性头痛[30]；意大利学者通过回归过去十年的文献发现，切除枕部肌肉和血管与缓解紧张型头痛之间存在相关性，并改善了手术方式，降低风险[31]；德国学者通过Meta 分析医学训练疗法（MTT），发现其作为中等但与临床相关的有效治疗方案的有效性已经得到证实[32]；韩国学者研究发现生物反馈（BF）治疗颈椎前位感觉反馈（FHP）所致TTH 的疗效优于手法治疗组（MT）和拉伸组（ST）[33]；且阿迪拉·纳苏研究结果表明在常规镇痛治疗中加入生物反馈可能比单纯镇痛药治疗TTH 更为有效[34]；西班牙学者研究观察到女性TTH 患者的神经组织刺激试验普遍存在较低的机械痛阈值，对机械刺激的敏感性提高，为神经动力学技术在TTH 临床治疗提供新方向[35]。

3.5 综合治疗的研究进展

中西结合治疗及心理生理结合治疗是近年来TTH 治疗的大趋势。如颈舒颗粒联合氟桂利嗪[36]、推拿配合心理疗法[37]、星状神经节阻滞联合头痛宁胶囊[38]等。此外印度学者阿卡勒·斯里瓦斯塔瓦等[6]研究发现慢性紧张型头痛患者有中度至高度的头痛症状，且持续时间长、频率高，此结果与可能导致压力的各种生活方式相关因素有关，故非药物管理和改变生活方式对于减轻慢性紧张型头痛的头痛程度、频率和持续时间至关重要。

虽至今紧张型头痛发病机制尚且不清，但近年来研究发现生活方式、压力、学习成绩、天气等因素与紧张型头痛发病有一定相关关系，还发现了针刺蝶腭神经节、肌筋膜激痛点注射等新方法，此外在治疗上近年来趋于研究多种治疗方法的联合治疗，亦关注患者的心理健康。相信随着医学科研技术的进步,将会不断深化对紧张型头痛的认识,必将为治疗紧张头痛提供新的方向和机遇。