腹腔镜结直肠手术Trocar 孔出血处理和预防

卢义康，刘洪洲通讯作者，李永胜

（长治医学院附属和平医院结直肠外科，山西 长治）

1 临床资料

2019年1月至12月，于长治医学院附属和平医院结直肠外科行腹腔镜结直肠癌手术患者共310 例，其中2 例腹腔镜结直肠手术出现Trocar 孔出血且为活动性出血，Trocar 孔出血率为0.6%。1 例行二次手术治疗，1 例于手术结束前发现，及时行全层缝合处理，患者均治愈出院。

1.1 一般资料

患者男，54 岁，主因“大便带血6月”入院，初步诊断：乙状结肠癌。术前相关检查：肠镜+病检提示距肛门20cm 的占位为乙状结肠腺癌，凝血功能正常等。排除手术禁忌证后，行腹腔镜乙状结肠癌根治术，手术顺利。

临床表现：术后五小时，见腹腔引流液呈血性，量约300mL，且左侧引流管口（原左下腹Trocar 孔）处持续有鲜红色血液流出，考虑活动性出血。

处理：由于患者肥胖，腹壁较厚，Trocar 孔狭小，视野无法完全暴露，导致出血点定位困难。于床边行压迫止血及Trocar 孔缝合处理，均未能有效止血。遂急诊行腹腔镜手术探查，发现腹腔内出血约（300～400）mL，多为血凝块，并发现左下腹Trocar 孔处有活动性出血。清除腹腔内积血后，横向切开Trocar 孔，发现肌肉断端有搏动性出血，行结扎止血。患者术后11 天痊愈出院。

1.2 一般资料

患者女，63 岁，主因“确诊直肠癌Ⅳ期三月余，要求行结肠造口术”入院，初步诊断：直肠癌Ⅳ期，腹腔广泛转移，不完全性肠梗阻。术前凝血功能正常。排除手术禁忌证后，行腹腔镜直肠癌姑息切除、远端封闭、近端乙状结肠造口术。

临床表现：术中用腹腔镜发现右下腹主操作Trocar 孔出血，为活动性出血。术中观察到主操作孔切口较大，约1.5cm，Trocar 反复脱出再插入，可能导致血管等组织损伤出血。

处理：术中行分层缝合Trocar 孔止血。患者术后12 天痊愈出院。

2 结果

两位患者术后均痊愈出院。

3 讨论

自1982年以来，全直肠系膜切除术（TME）已广泛用于中低位直肠癌。这种具有里程碑意义的手术方法显着降低了直肠癌的局部复发率，并提高了长期生存率[4]。自1991年Jacobs 完成世界首例腹腔镜右半结肠癌切除手术至今, 几乎所有类型结直肠癌手术均可在腹腔镜下完成[5]，且腹腔镜结直肠癌切除术比开放手术的优势，如切除标本质量得到提高，术后住院时间短，性功能障碍的发生率低等，已经在普通人群中得到了明确证明[6-7]。但腹腔镜手术Trocar 孔出血不容忽视，相关的研究结果显示, 腹壁Trocar 孔出血是导致患者在腹腔镜手术后发生大出血的重要原因之一[8-10]。因此，需要积极的预防，早期发现早期处理，甚至避免此并发症的发生，降低手术风险。

Trocar 孔出血原因（1）Trocar 置入操作本身就是对患者腹壁的一种损伤，存在出血可能。（2）Trocar 置入偏离正确位置，损伤腹壁下血管等。（3）Trocar 置入操作不规范，如将Trocar 在腹壁内斜行潜行一段距离后再进入腹腔，导致腹壁血管或肌肉损伤出血风险增加[11]。（4）缝合Trocar 孔时，未行全层缝合或分层缝合，导致肌肉层不能被缝合，而肌肉层是最常见的Trocar 孔出血部位。若患者较肥胖, 其腹壁厚，而Trocar 孔的空间很小, 视野暴露困难，缝合Trocar 孔时, 弧形针很难在Trocar 孔内自由行针。这使得患者的肌肉层未能缝合或未完全缝合, 进而存在Trocar 孔出血的情况[12]。（5）患者个体之间的差异，如腹壁血管走行分布存在差异。（6）外科手术操作是一门具有广泛个体差异的手艺，一般很难测量，手术并发症与术者的丰富经验及病例数量相关。不同术者间的手术技能差异致操作技术不同。因此，术者Trocar 置入操作不熟练，或未重视该操作本身的重要性及存在的风险，导致Trocar 孔出血的风险增加[13-15]。

Trocar 孔出血处理：（1）当术中发现Trocar 孔出血时，应立即在腹腔镜或直视下行电凝止血，由于此时暴露Trocar 孔较困难，存在盲目的电凝操作，可能止血效果不佳。其次，可选择行全层缝合或分层缝合Trocar 孔，保证腹壁各层包括肌肉层均被完全缝合。若均无效果，最后，可行横向切开扩大Trocar 孔，找到出血点，行结扎止血。因此，术中应尽快诊断Trocar 孔出血，选择合适的处理措施，并尽量减少患者机体的损伤。（2）若术后发现Trocar 孔出血时，应首先与腹腔内出血相鉴别，确定诊断。可先行压迫或纱布填塞止血，若未能有效止血，则行缝合处理。由于无法在直视下保证缝合止血效果，尤其对于肥胖患者，出血点定位更加困难，需进一步密切观察患者的生命体征、腹腔引流液颜色及引流量。若患者生命体征不平稳，并有进一步恶化的可能，应立即行二次腹腔镜探查手术治疗，优势在于既可在直视下更快的找到出血点，又可更好的清除腹腔积血，使患者术后恢复快，防止术后腹腔广泛粘连。

Trocar 孔出血的预防：（1）应严格按照规范操作，Trocar置入规范操作：将Trocar 先垂直腹壁进入，当 Trocar 尖端突破腹膜时，则改变方向，向盆腔方向进入直至Trocar 前端进入腹腔，并且置入过程中必须在腹腔镜的直视下进行。（2）熟悉Trocar 置入位置的解剖结构，在腹壁的正确解剖位置行Trocar 置入。（3）Trocar 置入操作熟练度的掌握和丰富的手术经验是预防Trocar 出血的关键之一。加强医师腹腔镜手术操作的风险意识，强化腹腔镜技能的训练, 增强或使技术技能同质化，以减少操作者之间的技能差异，是预防腹腔镜手术严重并发症的重要条件[14]。（4）在腹腔内手术操作结束后，将除了腹腔镜镜头Trocar 的各个Trocar 拔出后，应在腹腔镜的直视下检查腹壁各个Trocar 孔的脏面有无出血。最后，将镜头及其所在的Trocar 从其Trocar 孔拔出时，需先将镜头与Trocar 尖端平齐，然后将镜头及Trocar 一起缓慢拔出，在此过程中仔细查看有无出血。若有活动性出血等，应立即处理。（5）缝合Trocar 孔时，将每一个Trocar 孔行全层或分层缝合。也可使用腹壁Trocar 孔缝合器，在腹腔镜的监视下，确切、快速地缝合Trocar 孔，减少术后出血风险[3]。（6）术后监护患者生命体征，并保证腹腔引流管的通畅，关注引流量及其颜色，做到早期发现早期治疗。

4 小结

随着腹腔镜在结直肠手术越来越广泛的应用，可能引起Trocar 孔出血等并发症。因其较少见，容易使外科医生的忽视，导致术后并发症增加。若未能及时发现，并未能行正确及有效的处理，可能导致严重后果，需引起外科医生的高度重视。因此，临床上外科医生以预防为主，同时应对Trocar 孔出血的原因有充分的了解，熟练掌握Trocar 孔出血的处理措施，甚至避免其发生，减少患者再次手术风险，减少其对手术治疗整体效果及患者生命的影响。同时做到早期发现，并行有效的处理，保证患者顺利康复。