芦少敏主任医师运用温经汤治疗痤疮的临证经验总结

刘志鹏，芦少敏

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州；2.肃省中医院内分泌科，甘肃 兰州）

0 引言

痤疮是一种主要累及面部毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。流行病学调查显示，中国人群痤疮发病率为8.1%，同时超过95%的人会有不同程度的痤疮发生，以及3%～7%痤疮患者会遗留瘢痕，给患者身心健康产生较大影响[1]。现代医学对痤疮的治疗主要以维A 酸类药物、抗菌药物和激素等药物为主。长期使用上述药物易产生致畸、胰岛素血症、皮肤刺激等不良反应。中医药在痤疮的治疗中具有疗效确切、毒副作用小的突出优势。

芦少敏主任医师为甘肃省名中医，甘肃省第五届中医师承指导老师，师从全国名老中医王自立主任医师，从医30 余载，熟读中医经典，临床经验丰富，对内分泌系统疾病的诊疗有其独到的见解。

1 病因病机

1.1 中医对痤疮的认识

中医学对于痤疮并无记载，但古医籍中所载的 “痤疿”“面疱” “面皰疮”等病名却与本病十分相似，依据痤疮的主要临床特征，可将其归纳到中医学中“粉滓”“粉刺”“面鼓”等范畴。中国痤疮治疗指南（2019 修订版）[2]指出：痤疮在临床上可根据其发病时间之长短，皮损的形态的不同，主要分为肺经风热、脾胃湿热、痰瘀凝结、冲任不调四型。

1.2 病因病机

《黄帝内经素问·生气通天论》云：“劳汗当风，寒薄为皱，郁乃座”，认为本病乃是由于风、寒、湿郁滞于腠理、皮肉之间形成痤疮。芦少敏主任医师汲取各家所长，依据长期临床实践认为中阳不足、浊阴上泛逐渐成为当今社会痤疮发病的重要病因病机。芦师认为现代社会的生活节奏较以往加快，工作压力增大，人们普遍存在焦虑情绪，导致“过思伤脾”，脏腑功能失调；长期熬夜、起居无常，致使阴液暗耗，虚火内生，阴阳失衡；饮食不节，脾胃内伤等原因均可造成阳气内伐，浊阴下注，侵扰肝肾相火，虚火上浮，挟浊阴上蒸于面，从而导致痤疮的形成。《素问·异法方宜论》记载：“北方者，天地所闭藏之域也。地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病”，芦师考虑到西北苦寒，本地居民素喜食肥甘厚味，嗜饮酒，易导致脾胃运化失司，中阳受损，寒湿内生，浊阴下注，扰动肝肾相火，虚火挟浊阴循阳明胃经侵袭肌腠形成痤疮，正如李东垣《脾胃论》[3]云：“夫饮食不节则胃病……有时而显火上行，独燎其面”，就指出脾胃在痤疮发病过程中有重要作用。中医对痤疮的治疗以实热立论者甚多，治疗上亦多推崇苦寒直中之法，但受患者体质，生活、工作环境，饮食习惯转变的影响，按照传统的辨证思路多有不足之处，临床上所诊痤疮患者，在治疗上应综合考虑患者的体质，生活、工作环境，饮食习惯等因素辨证施治，灵活用药，不可一昧选用清热泻火解毒之法，正如黄元御[4]《四圣心源》曰:“湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此，故医家之药，首在中气”。正所谓“正气存于内，邪气不可干”，芦师治疗痤疮在辨证论治对症用药基础上，常常采用健脾补气、升清降浊，顾护中焦的方药，屡屡有效。

2 组方用药

温经汤出自《金匮要略》，因方中人参力强但贵重，考虑患者经济情况及病情缓急，芦师将方中人参用党参代替。黄煌[5]认为，温经汤中包括了胶艾汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、桂枝茯苓丸、麦门冬汤及当归芍药散中主要成分，所以温经汤的适应证应包括诸方证及其合并证，证情复杂，可参照各方证及其合并证而灵活用之。陈修园[6]也在《女科要旨》中指出：“《金匮》温经汤一方，无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少，善用之无不应手取效”。方中吴茱萸味辛、苦，性温，入胃、脾、肝经，温经散寒而止痛利；桂枝味甘、气辛，性温，入心、肺、膀胱经，功可温阳化气而行血脉之瘀滞，两者共为君药以温经散寒，畅达血脉。现代药理研究表明，吴茱萸具有舒张血管、抗炎镇痛、抗菌等作用[7-8]。桂枝主要成分为桂皮醛和桂皮酸[9-10],其主要成分均具备抗炎、抗菌的作用。当归味甘、辛，微温，入心、肝、脾经，功善补血调经，清风润木；川芎气雄而味散，入肝、胆、心包经，血中之气药，气中之血药也；丹皮味辛、苦，微寒，入心、肝、肾经，达肝之郁，行血之滞，三药共为臣药。阿胶甘、平，归肺、肝、肾经，养血、滋阴、润燥；白芍味酸、微苦、微寒，入肝、脾经，入肝家以清风，走脾脏以健脾；麦冬味甘，苦，微凉，归胃、肺、心，清金养阴润燥，滋阳明胃经之燥，与吴茱萸一寒一热，不失偏颇，精妙体现温经汤之“温”，三药合用，养血健脾，清热润燥，兼制桂枝、吴茱萸之燥烈，使全方温而不燥，是谓温也。芦师以党参代替人参以健脾益气；甘草甘，平，性缓入脾、胃、心，肺经，培植中州，养育四旁，两者共用益胃气，以资生化之源；半夏味辛，温，入脾、胃、肺经经，降冲逆，除浊阴；生姜味辛，温，入胃、脾、肺经，驱肺胃之浊阴，行肝脾之壅滞，调和诸脏，通达营卫，可助吴茱萸、桂枝以温经散寒，还可制约半夏之毒。

3 验案举隅

蒋某，女，18 岁，2019年11月4 日就诊。主诉：面部反复性丘疹3 个月。自述3 个月前面部前额、两颊及鼻唇周围出现大量粟粒样大小的暗淡丘疹，无瘙痒、触痛。曾于外院行抗生素药膏(药物不详)外涂及异维A 酸口服，效果不明显，故求进一步诊治。刻下：面部前额、两颊及鼻唇周围可见大量粟粒样大小暗红色丘疹，皮肤油腻，月经周期延迟，量可，色暗伴血块，痛经。食可，寐可。大便稀，小便正常。舌淡嫩，色稍紫，苔白腻，脉弱。属中医“粉刺”之范畴，证属中阳不足，冲任虚寒。治宜温阳通脉、调理冲任兼以活血。

处方：吴茱萸6g，当归10g，川芎10g，半夏10g，炒白芍10g，桂枝6g，牡丹皮10g，党参10g，阿胶3g（烊化），生姜10g，甘草10g，麦冬10g，莪术10g。共7 剂，1 剂/d，水煎分服。嘱患者忌食辛辣刺激及寒凉之品，避风寒，畅情志，勿用手挤压痤疮。二诊：药后面部前额、两颊及鼻唇周围丘疹变少，无新发丘疹，效不更方，守原方7 剂，如上法煎服。1 周后患者面部丘疹基本消失，仅少量色素沉着，随访3 个月未复发。

按：本案患者属中阳不足兼瘀型，以中阳不足为主，治则以健脾温阳、调理冲任为法，兼以活血祛瘀，患者皮肤油腻，月经周期延迟、量可、经色暗伴血块、痛经，故加白术、莪术。《药性赋》记载白术：“白术，可升可降。利水道，有除湿之功；强脾胃，有进食之效”，芦师常用其温中补气，利水化饮。莪术既是血药也是气药，芦师临床应用除行血外，也用于脘腹胀满等症状，有很好的破血行气作用，可达“气血同治”之效。

强某，男，21 岁，2019年12月2 日初诊。主诉：面部痤疮反复发作1年余。自述1年前面部两颊、口角及下巴周围出现大量痤疮，色暗红，自觉发痒，无触痛，无脓头。曾在外院皮肤科多次就诊，中药外敷（具体药物不详）及口服异维A 酸治疗效果不显，故现求进一步治疗。患者体瘦，面色黄暗，平素辛辣肥甘，嗜好凉饮，刻下症见:两颊，口角及下巴可见较多丘疹，突出皮面，色暗红，微痒，无脓头及破溃、触痛，可见额头、两颊陈旧性痘印，纳尚可，夜寐可，大便时干时稀，小便正常，舌淡，苔白腻，舌边微有齿痕。脉弦略沉。拟诊: 中阳不足，寒湿中阻。治以补脾胃、祛寒湿。选方温经汤加减。

处方：吴茱萸6g，当归10g，川芎10g，生白芍10g，桂枝6g，党参10g，牡丹皮10g，生姜6g，炙甘草5g，清半夏10g，麦冬10g，白术15g，苍术10g，黄芪10g，柴胡6g，徐长卿10g。共7 剂，1 剂/d，水煎分服。嘱患者忌食辛辣刺激、油腻之品，保持心情舒畅。2019年12月9 号二诊，面部痤疮数量较前减少，无新发痤疮，精神好转，瘙痒感减轻，继续守方7 剂。2019年12月16 日三诊，额头，口角大部分痤疮已消退，下巴处留有淡红色痘印，无瘙痒感，大便1-2 日一行，原方去黄芪、徐长卿，加白芷10g，藿香10g，继服7 剂，以淡化痘印。2019年12月23 日四诊患者痤疮已愈，无新生痤疮，饮食可，大便正常，随访三月未复发。

按：本病案患者素有痰湿之邪，因饮食不节而致症状加重，故在治疗时以健脾化湿为主，在温经汤的基础上，苍术、白术同用以健脾化湿，黄芪补气健脾，因患者痤疮色暗红，虑为湿浊下扰肝肾相火，导致阴火内生，故以柴胡升脾胃之阳，以达升清降浊之效，因其皮肤自觉有瘙痒感，加徐长卿以祛风化湿止痒，全方集健脾，升阳，化湿，泄火，祛风为一体，温而不燥，升降相携，使脾胃健运而寒湿自去，阳火上升而浊阴自降，药物组成精简，加之患者配合，故能取得较好的临床疗效。

4 结语

痤疮的发病与脾胃有重要的关系，常常以脾胃内伤，虚火挟湿浊上浮为病机，表现为虚实寒热夹杂的复杂症候，芦师以为痤疮的治疗应以平为度，阴阳平衡；脏腑各司其职；升降有序；补泻兼施；寒热平调等皆谓之平，芦师将痤疮的治疗归纳于“平”字之中，以期脾胃健运，虚火自消，使机体脏腑、阴阳、气血恢复到平衡状态，此疗法临床疗效确切，为痤疮的辩证和治疗提供了新的思路。