一例乳腺癌脑膜转移患者的护理

刘杰英，曾小芬，廖金莲，黄雪玲，韦薇

（广西医科大学附属第一医院，广西 南宁）

0 引言

乳腺癌是指患者乳腺腺上皮组织发生恶性肿瘤，主要发生于乳腺小叶及乳腺导管，临床上具有发病率高、致死率高的特点。乳腺癌发病率目前居全球和我国女性癌症发病率的第1 位，也是全球女性癌症相关死亡的最主要原因[1-2]。GLOBOCAN2018年统计数据显示,2018年新诊断乳腺癌病人二百多万人，占新增癌症总人数的11.6%超过60 万女性死于乳腺癌，占癌症相关总死亡人数的6.6%[2]。手术是治疗乳腺癌的有效方法，但约有 25%～40%的患者会在术后出现复发或转移，淋巴结、肺、肝、脑是常见转移部位，其中脑转移患者的预后最差[3]。回顾2018年我科收治的1 例乳腺癌脑膜转移患者，对该患者实施全面而有针对性的护理措施，积极预防及尽早处理并发症，使患者病情逐渐好转，现报告如下。

1 临床资料

患者女性，48 岁，自诉，1 周前无明显诱因出现头痛，后逐渐加重，伴头晕、呕吐，一天3-4 次，为胃内容物，门诊于9月28 日拟诊“右乳腺癌术后”收入我科。入科后于2018年9月30 日给予患者检查头颅MRI 未见明显异常，神内会诊：肿瘤脑膜转移或颅内感染可能，建议腰穿，可予甘露醇降颅压；于10月2 日患者出现意识模糊、言语不清、二便失禁、纳差，心率减慢，给予患者留置胃管鼻饲，留置尿管，增加颅内降压；10月6 日经过家属沟通同意后予患者行腰穿：结果显示脑脊液压力300cmH2O，有核细胞升高，经神外、药学部会诊颅内感染可能性大，建议抗感染治疗；10月8 日脑脊液涂片+免疫组化显示发现癌细胞，停抗生素，经神经外科、肿瘤内科、放疗科多学科会诊最终方案：全脑放疗（WBRT）+鞘内化疗注射。2018年10月10 日医生予患者进行每周一次鞘内化疗药物注射，开始全脑放疗并予甘露醇脱水治疗，减轻放疗后脑水肿。2018年10月14 日患者痰多粘稠难咳出, 双下肺湿罗音, 夜间睡眠差, 心电监护心率增快,呼吸增快等病情变化。遵呼吸内科会诊对症抗感染治疗，请康复科呼吸治疗师行肺康复治疗并加强护理，患者呼吸道感染控制，痰量逐渐减少，能自行咳出。患者意识能逐渐好转，头痛呕吐症状控制，病情稳定至全脑放疗结束，神智较前清楚对答言语较前流利，于2018年12月好转出院。

2 护理

2.1 病情观察

由于患者出现意识模糊、心率减慢，在护理过程中密切观察患者神志变化，心电监护的动态情况，每小时记录患者的生命征，发现异常及时通知医生进行处理。

2.2 促进排痰

患者一周以来, 神志多呈嗜睡/意识模糊状态, 痰多粘稠, 为白色粘痰, 偶呈淡黄色，不能自行咳痰,患者不配合吸痰护理, 肺部听诊闻及湿罗音，患者因痰多导致睡眠质量差，因此护士要加强给予患者排痰，具体方法为：①定时给病人翻身,拍背,吸痰；②尊重患者家属意愿选择肺康复治疗，配合治疗师气道廓清治疗；③给予患者雾化,氧疗治疗；④与家属共同执行排痰治疗。

2.3 保护皮肤的完整性

患者由于大便失禁造成皮肤浸滞，肛周皮肤出现红色丘疹，表面有少许渗液。因此护士要加强患者皮肤护理，并由医院伤口造口失禁护理小组指导处理失禁性皮炎，具体方法为:①观察患者排便情况，做到及时清洁肛周，保持皮肤清洁干燥（专科小组指导：温生理盐水清洗-氧化锌油膏-赛肤润隔离）；②及时更换污染的护理垫/床单；③予患者翻身时注意减少对皮炎部位受到摩擦和刺激；④关注增加腹泻风险的因素:低蛋白、鼻饲液情况。

2.4 营养支持

患者入院十余天，因颅压升高，意识障碍，频繁呕吐，自行进食明显不足，现腰椎穿刺抽脑脊液减压+鞘内注射化疗+全脑放疗后，患者呕吐症状缓解，需要尽快进行合理营养支持，予患者插胃管。由于鼻饲能量可能不足，出现消瘦, 低蛋白,肌肉丢失征象，请营养科会诊，根据患者营养评价结果制定管饲营养支持方案，给予患者少量多餐，适当补充水分，监测营养指标，每周对患者进行一次营养风险评估，并积极预防和观察肠内营养并发症的发生。

2.5 心理护理

由于患者无法言语表达心理活动，向家属了解患者为职业女性，平素勤劳善良，爱好整洁，因此护士在护理患者时给予患者最大的舒适度，做到密切关注患者的神情变化、心理的变化。

2.6 安全的护理

①由于患者意识障碍，无法表达身体不适，因此护士要密切观察患者神志的变化；②长期卧床是否产生压疮情况的发生；③留置的尿管、胃管、输液港导管是否固定在位，是否通畅，有无发生感染的风险；④患者呕吐、痰液粘稠，不易咳出，是否存在窒息风险；⑤由于患者意识障碍，关注患者是否有自行拔管倾向，自残行为的发生。

2.7 疼痛的护理

患者每天放疗结束后给予药物进行颅内降压，减轻患者脑水肿及头痛的发生；在护理患者过程中密切观察患者头痛情况，如患者是否有痛苦呻吟，痛苦的神情的出现，并将观察结果告知医生进行疼痛处理。

2.8 用药的护理

患者进行鞘内化疗药物注射时，密切观察患者的反应，观察患者是否出现恶心、呕吐症状的加重，是否出现其他不良反应。

3 体会

对乳腺癌脑膜转移患者实施全面而有针对性的治疗措施，积极预防及尽早处理并发症是促进患者病情逐渐好转的关键。接受姑息放化疗和姑息护理1 个多月，患者神志好转，头痛症状消失，呼吸道症状得到了控制，并且患者未发生压疮、口腔、皮肤、尿路感染、肌肉萎缩等并发症。从这一病例告诉我们，医务人员要有高度的责任心，及时、准确、快速、合理给予有效的治疗和护理.改善患者预后，提高患者生活质量。