髋关节置换术后深静脉血栓的预防护理新进展

梁青华

（广西壮族自治区民族医院，广西 南宁）

0 引言

深静脉血栓( DVT) 是外科手术常见的并发症之一。有资料显示，国外髋、膝关节置换术后DVT 的发生率为50%～70%，病死率为0.10%～0.38%， 国内人工关节置换术后DVT 的发生率为47.1%，它直接影响到THR 的成功与否，关系到病人的预后[1]。DVT 形成的三大因素，包括血液高凝，血流滞缓和管壁损伤[2]。近年来，深静脉血栓形成有逐渐增加的趋势，血栓的形成严重影响患者的术后康复，增加患者经济负担和心理压力，严重者可危及患者生命[3]。因此，积极地预防护理具有重要的临床意义。

1 髋关节置换术后深静脉血栓形成因素

1.1 静脉血流速度

静脉血流速度缓慢和停滞是形成静脉血栓的主要因素，静脉血栓起源于血流缓慢的位置，术后患肢制动、切口痛等原因使下肢肌肉收缩活动大大减少，静态的流线型血容易在静脉瓣底部造成严重的缺氧状态，血管内皮细胞因缺氧会黏附在一起并释放细胞因子，继而会损伤静脉内皮层，血流淤滞导致其他的凝血因子积聚，并不断消耗抗凝物质，凝血-抗凝平衡被打破，从而导致静脉血栓形成[4-5]。

1.2 血管壁的损伤

正常血管内膜是血小板凝集的生理屏障，其内膜细胞合成的前列腺素有扩张血管和血小板凝集的功能，当血管壁损伤时，抗栓现象就会逆转。人工髋关节置换的过程中虽少见邻近血管的直接损伤，但间接损伤血管仍有以下可能[6]：①术中间接损伤:由于硬膜外麻或全麻则使下肢血流显著减少，血液粘稠度增高，利于深静脉血栓的形成。②骨水泥的热损伤：骨水泥对局部凝血特性的影响已基本达成共识，骨水泥型全髋置换较非骨水泥型更易导致深静脉血栓形成。③感染及化学性损伤。以上多种因素造成静脉内膜受损，导致血小板和纤维蛋白等凝聚形成静脉血栓。

1.3 高凝状态

血液组成成分的改变而使患者机体处于高凝状态是人工关节术后深静脉血栓形成的一个主要原因。因患者术前长时间禁食、水，术中出血、失血较多，机体应激反应会使血小板黏附性增高，血小板数量增多使血液成分改变[7]。还有患者自身因素如患者高血脂症、肥胖、糖尿病、心脏病、肾病、高血压、吸烟等都会使患者的血液处于高凝状态[8]。

2 DVT 的观察

患者手术后的1-4 天是发生下肢深静脉血栓的高危时期，因此术后早期的病情观察十分重要。观察患肢温度、颜色、感觉、肿胀程度、运动及患肢足背动脉的搏动情况。DVT 的发生常先表现为腿部逐渐加重的疼痛，呈持续性，且在活动、行走时加剧。局部栓塞处水肿，与健肢对比明显不对称，继续进展可以出现皮肤发绀，皮肤温度升高，Homans 征阳性。每24h 测量双下肢周径1 次。术后伤口周围轻度肿胀属于正常现象，如出现肢体远端向近心端发展的凹陷性水肿并伴有浅静脉充盈、皮肤青紫及潮红等为静脉淤滞所致。术后2 周内应密切观察体温变化，如患者体温持续在37.5℃以上，应每2h 测量1 次，观察并分析发热的原因；不明原因的低热应警惕血栓形成。如果出现胸闷、胸痛、发绀、呼吸困难、大汗淋漓，应警惕DVT 继发肺栓塞[9-10]。

3 DVT 的预防及护理

3.1 精细化健康教育

李志霞提出[11]高龄女性、吸烟、肥胖、糖尿病、下肢静脉曲张、高血脂等患者为易发血栓高危人群，应重点给予宣教。针对不同层次病人，对他们进行个性化的健康知识教育。向患者及其家属详细讲解髋关节置换术后的注意事项、下肢深静脉血栓形成的原因及危害。指导患者进食低脂、低糖、及营养丰富的粗纤维性食物，鼓励患者多饮水以降低血液粘稠度，保持大便通畅，避免因排便困难增加腹内压而影响下肢静脉血液回流。

3.2 疼痛的干预

术后疼痛是应激反应的一个重要表现。应激状态下免疫功能有所下降，疼痛常限制患者活动，导致血流缓慢，易诱发静脉血栓形成，应及早干预。根据患者疼痛程度确定评估频率。依据每位患者对疼痛的敏感度，制定不同的镇痛方案，尽量将疼痛控制在患者能忍受的微痛和无痛的状态，使患者在手术前后保证充足的睡眠和体力。手术后返回病房48h 内持续使用镇痛泵或间隙使用其它止痛剂，配合心理诱导分散注意力，使其积极配合主动或被动功能锻炼，促进全身的血流循环，预防DVT 的发生[12]。

3.3 抗血栓治疗

抗凝疗法为现代治疗DVT 的主要治疗方法之一。低分子肝素能显著降低人工全髋关节置换术后DVT 发生率，且具有良好的安全性[13]。对于低分子肝素的不良反应尚存在一定争论，多数研究认为，除了少量增加置换后出血以外，低分子肝素的应用是安全的[14]。由于低分子肝素不能口服吸收，只能胃肠外给药，一般以皮下给药为主。研究得出阿司匹林和低分子肝素对THR 术后DVT 的预防疗效相近，出血和感染风险无明显区别，阿司匹林口服给药方便、费用低、患者依从性好、无需监测，并对术后心脑血管事件有良好的预防作用，阿司匹林可作为预防DVT 常规方案之一[14-15]。

3.4 辅助器具的应用

据报道，低分子肝素联合间歇充气加压装置可更好地降低髋、膝关节术后下肢DVT 发生率；足底静脉泵应用于股骨骨折、髋部骨折术后，能有效降低DVT 的发生率；梯度压力袜能够有效降低人工髋关节置换术后DVT 的发病率。建议骨科病房应该至少配置一种以上的物理预防设备，以便更好地落实DVT 的预防措施[16]。

3.5 早期功能锻炼

早期进行肢体功能锻炼可改善局部组织循环，促进静脉血液回流，降低深静脉血检（DVT）的发生率[17]。在手术麻醉清醒后就可进行足踝主动、被动活动和双下肢肌肉等长收缩锻炼，促进血液循环。手术后患肢保持外展中立位，并垫高20°～30°，不要在患者腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流[18]。鼓励患者离床坐位或早期下床活动。张永玲、荣晓旭等认为[19-20]对患者术后疼痛进行正确的评估及无痛护理后，患者术后第3 天可扶拐下床活动,可大大减少血栓的形成机会。

3.6 深静脉护理干预

下肢深静脉血栓形成的发生率是上肢的3 倍，临床上静脉输血或采血时，应根据患者的情况选择穿刺部位，对DVT高危患者，应避免做下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺[21-22]。同时患者入院后进行动态评估：责任护士为每位患者建立静脉血栓预防措施和评价表，从术日起，每天对患者进行血栓风险评估，动态调整康复计划。准确评估和有效识别患者DVT发生的高危因素是预防DVT 的基础。有研究显示，应用评估表后深静脉血栓发生率较应用前明显降低，提示评估表对预测深静脉血栓的高危人群，降低深静脉血栓的发生率非常重要[23-24]。

3.7 互动式安全管理模式[25]

DVT 患者通常合并一种或多种基础疾病，患者心理压力较大，易产生不同程度的负性心理应激反应，影响术后整体康复。因此，在护理患者过程中，护理人员应告知患者DVT 的相关预防知识，提高其自护能力，让患者掌握弹力袜的穿戴注意事项，应用视频教育、微信群等移动互联网干预策略，使患者共同参与护理健康教育计划，在治疗的不同阶段采取不同的护理干预措施，使护理模式由被动接受逐渐向共同参与型转化。

3.8 高度警惕PTE 的发生

PTE 是最严重的并发症之一，一般在血栓形成1～2 周内发生，且多发生在久卧开始活动时，须提高警惕[26]。当DVT患者出现气急、咳嗽、呼吸困难、咯血样泡沫痰时，应及时处理。一旦形成DVT，1～2 周内绝对卧床，抬高患肢20°～30°以促进血液回流，加速消肿。当肢体感觉酸胀、疲劳时可更换卧位，行足背轻微背曲活动，严禁热敷或做剧烈活动，以免造成栓子脱落，而引发PTE。

4 展望

全髋关节置换作为严重髋关节疾病的一种有效的治疗手段，已广泛应用于临床。但髋关节置换后DVT 的形成却是一项棘手的临床难题。其病因的复杂性、病变的多发性、并发症的严重性已被社会普遍关注。有研究表明DVT 预防护理指南的制定是DVT 预防护理措施有效落实的基础和保证[27]。骨科护理已经意识到DVT 预防护理的重要性，DVT 预防护理管理措施主动性、实效性强，但尚缺规范化的静脉血栓预防及风险评估指南。因此，建立和实施DVT 预防护理指南并科学预防，以进一步规范临床DVT 预防护理管理意义重大，有待护理同仁的进一步探讨。