案例教学在临床药学专业实习教学中的应用与实践

徐中良，董其勇

（重庆医科大学附属永川医院，重庆）

0 引言

在医学教育中学习活动通常基于患者情况，学生的学习与临床实际息息相关。案例教学法（Case-based learning,CBL）作为一种历史悠久的教学方法，可以帮助学生将理论与专业实践联系起来[1]。目前在我国高等医学院校中CBL 也得到了广泛地应用，成为医学教育领域最有效的教学手段之一[2]。2015年《教育部关于加强专业学位研究生案例教学和联合培养基地建设的意见》指出，案例教学是以学生为中心，以案例为基础，通过呈现案例情境，将理论与实践紧密结合，引导学生发现问题、分析问题、解决问题，从而掌握理论、形成观点、提高能力的一种教学方式。临床药学是药学与临床医学相结合，以患者为中心，研究与实践临床药物治疗，提高药物治疗水平的综合性应用学科。专业培养目标为具备临床药学基础知识、基本理论和基本技能，具有创新思维，能够从事以合理用药为核心的药学服务工作的专门人才。实习教学作为高校临床药学人才培养的重要环节，重庆医科大学通过借鉴国际经验，构建了以课程见习、实习实训、临床见习、专业实训、专业实习等为一体的临床药学专业实践课程体系，以及学校、学院、教学基地三级管理体系[3-4]。重庆医科大学附属永川医院（重庆医科大学第五临床学院）是承担临床药学专业学生专业实习的教学基地之一，每年约有10 名学生的实习教学任务。2015年以来临床药学教研室积极探索将CBL 引入教学实践，作为推动实习教学方式优化的重要手段，促进了教师教学能力的提升，强化了学生实践能力培养，以为社会培养所需的临床药学应用型人才。

1 案例教学与传统教学的比较

1912年爱丁堡大学史密斯教授在病理学中引入了他所谓的“病理学案例教学法”，20 世纪初哈佛大学是首批在课程中采用CBL 的主要机构之一[5]。案例教学是一种启发式，引导学生探索问题、发现问题和解决问题的教学方法。在临床药学专业实习教学中通过案例教学选取有代表性的病例，有针对地组织、引导学生分析及讨论，启发学生为患者合理选择药物和制订个体化的用药方案，从而促进学生更加主动、积极地学习药学基础知识、基本理论和基本技能[6]。案例教学以问题为导向，学生处于主动地位，教学活动也是一个团队互动过程，有利于培养学生团队协作、沟通交流等能力，可促进学生综合能力的提升。尽管案例教学的优势明显，但也存在花费时间长、效率低，单个案例所涉及的问题缺乏完整性和系统性等不足。传统教学则具有较强的严密性和逻辑性，可使学生获得较完整和系统的知识。按照临床药学专业实习教学大纲要求，学生在实习期间根据医院专科临床药师配置选择至少4 个科室，由带教老师指导学生完成药历、临床用药分析、患者用药指导、疑难病例讨论、文献阅读报告等实习内容与要求，并进行理论、技能等出科考核。由于传统教学的重心在指定内容的获得上，也存在不利于调动学生学习主动性等不足。目前多种教学方法结合并不断优化成为教学改革的重点内容，案例教学与传统教学方法都有各自的优缺点，应取长补短、互为补充，才能取得较好的教学效果。

2 加强案例教学的重要意义

临床药学是以培养应用型人才为目标，要求学生具备过硬的实践能力。在基于技能培养的实践课程体系中，专业实习阶段是对理论知识的进一步认识和巩固，也是培养实践能力和创新能力的重要环节，更是提升学生专业素质、社会职业素养和就业竞争力的重要途径。为此，重庆医科大学制订了《临床药学专业实习教学大纲》。通过实习学生应能阅读和理解病历等医疗文书；掌握药师工作文书的书写；掌握基本药物的构效关系、药动学、药理作用、主要适应症、不良反应、药物相互作用；具有个体化临床药物治疗方案设计与评价，拟定临床药物监护计划的能力；能发现临床用药中的问题并提出用药方案的调整意见；掌握与医务人员、患者沟通的技能；具有提供药物信息咨询和对患者进行用药教育与指导的能力。因此，专业实习教学的重点在于如何帮助学生获得更多的临床药学知识和技能。目前国内外的教育教学研究显示，CBL 对加强医学生理论知识的掌握与提升临床实践能力均匀较好的效果，能够满足医学教育实践性的要求[7-9]。案例教学在临床药学实习教学中应用研究也表明，其可让学生更快适应以患者为中心、以合理用药为核心的药学服务模式，符合当前临床药学人才培养的需求，值得推广和应用[10-11]。因此，在传统教学实践的基础上，按照药学院药学教育教学改革以岗位胜任力为导向，教研室将运用CBL 作为推进教学方法更新和教学质量提高的关键点之一，通过CBL 与传统教学方法相结合并不断优化，以满足实际实习教学工作的需要。

3 通过案例教学优化教学方式

3.1 重视案例编写，提高案例质量

完善案例建设及维护更新是CBL 得以实施的前提条件。案例编写是保证教学效果的基础，也是案例教学中最繁重的工作，需要准确把握案例教学实质和基本要求[12]。按照中国专业学位案例中心《药学专业学位教学案例编写规范》，案例编写的基本要求是应遵循真实性原则；体现典型性、客观性和创新性的要求，应符合时代发展的需要，应用性强；充分考虑其涉及的理论分析框架和分析工具，注意案例编写的完整性；每个案例的案例正文篇幅一般在3000 字左右，最多不超过5000 字；应包含案例教学指导或使用说明。教研室通过借鉴该中心药学专业学位案例库中的临床药学案例，选择抗感染药物、心血管内科专业、呼吸内科专业、消化内科专业、肿瘤内科专业、ICU 专业、儿科专业等实习教学大纲中指定的学习病种，结合各专业药物基本知识与临床用药实践技能培训的要求，组织经验丰富的带教药师提供真实可靠的案例进行加工整理，以逐步涵盖药学监护、合理用药与临床药物评价等内容。针对每个案例编制教学使用说明，包括教学目标、教学计划、通过案例要解决的问题及预期效果、时间安排、思考题或实践题、参考答案、参考文献等内容，以为教师提供指导性参考材料。并根据每年的教学实际，不断完善与更新教学案例与使用说明。

3.2 开展案例教学，改革教学方式

案例教学是以案例为基础，以问题为引导，以学生为主体，以教师为主导。实施步骤包括：第一步学生自行准备，通过阅读案例查阅资料，初步形成关于案例中问题的原因分析和解决方案；第二步小组讨论准备，学生通过交流与讨论，进一步思考、调整、深化案例分析；第三步小组集中讨论，各组代表发表本组对于案例的分析和处理意见，其他小组成员可以提问，教师组织各个小组重点讨论比较集中的问题和处理方式。因此，CBL 的精髓不在于让学生去认同和理解某种既定的观点，更重要的是让学生用批判性的思维，拓宽思路，创造性地寻找解决问题的切入点。由于案例教学存在明显优势的同时，也具有耗时长、效率低可增加学业负担等局限性[13-14]。根据临床药学专业实习内容安排，学生需要在28 周实习时间内选择至少4 个科室，每个科室实习4 至8 周，并在带教老师的指导下熟悉临床药师的日常工作，掌握医院药学服务的基本知识和技能，完成疑难病例讨论、文献阅读报告等实习基本项目。教研室在充分认识CBL 优缺点的基础上，通过逐步增加和更新各专业案例，探索形成了每学期采用4 至5 个不同专业案例，开展以学生为中心的案例教学方式，并结合传统教学方法，以真正达到预期教学目标要求。

3.3 加强师资培训与交流，开展案例教学研究

案例作为教学与研究的载体，其重要性与有效性在人才培养中也得到了充分体现。案例教学对教师的基础理论知识、教学实践能力等综合素质提出了较高的要求，需要教师在案例设计与整理中投入更多的精力，并能够引导学生自主学习，培养学生分析能力，保证各教学环节的教学内容能够与教学目标相匹配。教研室通过组织教师参加医学院校教学能力提升培训班、现代教育技术技能培训等，积极开展案例教学师资培训，以帮助教师更新教学观念，了解案例教学的实质，准确把握案例教学的特点和要求，熟练掌握教学方法，提高案例教学的能力和水平。为进一步提升教师教学研究能力，教研室通过案例研究引领案例教学，以带教药师团队力量促成案例研究水平的整体提升，典型案例研究如美托洛尔致眩晕的病例分析[15]、产气荚膜梭菌致气性坏疽抗感染治疗的病例分析[16]、妊娠合并哮喘药物治疗的病例分析[17]等被国内期刊收录和文献引用，部分被收录为中华医学会临床药学分会全国学术会议论文，教学成果得到了认可。

4 下一步需完善教学效果评价

教学评价是依据教学目标对教学过程和结果进行价值判断并为教学决策服务的活动，以对学生学习效果和教师教学工作的评价等为主要内容[18]。目前按照临床药学专业实习成绩考核办法，实习考核分为专业实习出科考核和实习结束后的毕业答辩两部分，学生实习成绩由临床科室实习成绩、药房实习成绩与药历答辩成绩三个部分组成，其中临床药学专业实习的考核方式为理论考试和实践技能考核，以学生分数的高低来评价教学效果。理论考核重点评价实习大纲中指定学习病种的药物治疗原则及常用治疗药物的药学、药理学、临床应用，不良反应及药物相互作用等理论知识。技能考核由带教药师根据学生在科室轮转期间所完成的药历、临床用药分析、患者用药指导等学习任务的质量，对学生制定药物治疗方案的能力、发现和解决临床用药问题的能力、指导患者用药的能力等技能进行评价。现阶段教研室尚未针对案例教学环节开展教学效果评价，下一步需借鉴引入教师随堂评价、教师同行与学生评价等形式对案例教学进行考核，以真实反映案例教学效果，激励学生学习和教师发展。

5 结语

2018年教育部高等学校药学类专业教学指导委员会颁布了《临床药学专业教学质量国家标准》，指出提升药学服务人才的整体素质是推进我国医疗卫生事业改革的迫切需要，为医疗机构培养和输送临床药学专业人才已成为我国医药院校重要任务之一。案例教学作为药学教育改革的热点和趋势，其围绕一定培训目标把实际中真实的情景加以典型化处理，形成供学生思考分析和决断的案例，通过独立研究和相互讨论的方式，来提升学生分析问题和解决问题的能力，进而提高临床药学专业实习教学效果，让学生更快适应临床药学服务模式，为在今后的工作岗位中发挥专业优势奠定扎实的基础。