从人文到技巧：临床医学本科生诊断学实习课教学实践与体会

覃芳

（广西医科大学第一附属医院 风湿免疫科，广西 南宁）

0 引言

诊断学实习课是临床医学本科生接触临床医疗工作的第一步，是连接医学基础知识与临床各科室实践的桥梁课程。掌握诊断学实习操作，贯穿于医学生在临床工作中疾病诊疗和临床思维建立的各个方面。故临床一线医师担任诊断学实习课教师时更要具备高度的责任心和重视度、扎实的临床基本功、熟练掌握教学方法、融会贯通于临床实践工作，给初涉临床的医学生做好引路人。本文将对本科生诊断学实习课教学的一些实践和体会进行总结。

1 如何加强医学人文教育

应对措施：言传身教，人文教育贯穿教学始终。

医学是一门自然科学，同时糅合和人文、哲学、伦理等多种思想在内。在医学教育实践中也提倡：在重视医学教育的同时兼顾人文医学素养的培养，在其中融入人文理念与精神，培养既具备医学技能又具有人文情怀的医生[1]。作为一名未来的医生，除了拥有精湛的医术，更应是拥有人文情怀、良好医患关系的医学人才[2]。其中最重要的思想出发点就是“换位思考”-如果能做到换位思考，则医生便能做到“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”。人文关怀和换位思考应该贯穿医学学习和执业的整个过程。诊断学是本科医学生接触临床患者的第一课，在此便能将医学人文关怀、教师在授课过程中身体力行、坚持贯彻人文关怀和沟通技巧，稍加解说，学生会更加感同身受、将医学人文关怀内化于心。例如问病史、体检前需向患者自我介绍，称呼患者名字或者辈份而避免用床号代替称呼，在冬天给患者检查心肺腹时，教师先将听诊器体件捂暖，双手搓暖再接触患者皮肤，检查完毕后记得给患者拉好衣服盖好被子，对患者表示感谢。从一个学生操作结束到下一个学生开始的间隙也必须完成这套流程。绝大多数本科生从未接触临床，对临床诊治还是充满了好奇和敬畏的，此时要及时对学生的主动关怀、嘘寒问暖、感激的言行表示肯定，学生必将印象深刻。

2 教师授课手法不统一，学生易混淆

应对措施：集体备课，统一手法，查缺补漏。

提高教师自身能力，统一教学标准和手法是带好诊断学实习课的基础[3]。我校诊断学实习课的教师备课采取集体备课方式。此方法令授课教师及学生获益匪浅。因为带教老师由各个临床内科专业科室抽调，每位教师专业及擅长不同，通过集体备课，可以使授课教师统一手法、大家集思广益、查缺补漏，避免手法不统一造成教学不准确或使学生困惑。以腹部移动性浊音叩诊为例，通过集体备课，教师们可以统一叩诊顺序：患者仰卧→检查者由腹中部脐平面向患者左侧叩诊→鼓音变浊时固定板指，患者右侧卧→再次叩诊。避免了不同版本的移动性浊音叩诊方法。集体备课，还能通过老带新的交流，是教师们学到更高效实际的好的教学方法，例如在讲解心电图课程时，老教师往往会教授通过画出心脏四腔简笔画的方法使学生更容易理解心电图波形产生的原理和方向、形状、时限等，也更有助于学生理解异常心电图的发生原理和心电图特点。因此，集体备课是诊断学实习课必不可少的重要环节，教师和学生均受益，为的是集思广益、统一手法、查缺补漏、共同进步。

3 问诊及病历书写远差于预期

应对措施：有“备”无患和有“背”无患。

此“备”意为备课、准备。除了集体备课、写好教案之外。诊断学实习课最重要的是要准备好临床实践工作，其中最重要的就是患者的准备。例如在阳性体征的授课前需在病房准备好相关患者，同时也要求教师对体征做好掌握。原因如下：（1）部分教师年轻，且我院教师多是专科医师，对于其他专科体征不一定掌握熟练，所以教师在授课前就亲自做好望触叩听，避免体征辨识出错尤为重要。（2）部分患者对于一次性接触几名甚至十几名学生实习体检仍存在疑虑，教师则是接触临床的一线医生，具有良好的沟通能力，在学生接触患者前能做好充分沟通，获得患者配合是对患者本人的尊重及对学生的负责，同时也能保证实习课顺利高效地进行。避免在上课过程中出现患者不配合或者患者外出检查而需重新找病人的麻烦。（3）在上课前临床医生可以对患者病史及所有辅助检查资料有详实掌握，在实习课过程中可以同时结合临床实际适当展开讲授引发学生兴趣及利于临床思维的培养。（4）病史采集课前老师可以先把备好患者的病史缕清思路并准备好标准的病历，学生问诊结束回到教室总结时可以边引导学生口述病史并及时纠正错误，利于学生课后整理该病例的病史。

教师准备的病历也以典型、相对简单病例为主，避免使用合并病种繁多、诊疗经过复杂的病例，做到有“备”无患。以“肾病综合征”患者的问诊为例，以典型“三高一低”并仍有水肿体征的原发性肾病综合征的患者为佳，避免选取诊断困难、已经历多年诊治、体征不典型的继发性肾病综合征病例。

第一次书写住院病历时，部分学生因为从未写过病历导致病历书写口语化、现病史第一句与主诉不相符、语句不通顺等，写作内容也往往顾此失彼、重点不突出、病史描述啰嗦重复等，闹出不少笑话。教师宜提前自行准备好病史内容并熟练背诵，做到有“背”无患，在总结病史时对学生适当引导，初步列出现病史关键词与关键句子，有助于学生更快更好地写好第一份病历。

由此可见，“备”很重要，不单要备知识、备技能、备教案，还要备好沟通、备好患者、备好病历。

4 床边教学，如何提高效率和确保效果

应对措施：提前准备病例，固定听诊器体件，教师善于描述。

床边教学的肺部和心脏听诊是诊断学实习课的重点和难点。也是经验较少的临床医生和初次接触诊断学的医学生容易混淆且望之生畏的内容。尤其是心脏瓣膜病的听诊时，教师提前准备病例的重要性就显现出来了。因患者来诊时并不一定为单一瓣膜病变，部分患者合并其他瓣膜病变或临床情况，导致体征不典型或易于混淆。固定听诊器体件，教师善用拟声词是床边教学的要点。例如在听诊二尖瓣狭窄时，教科书的描述是心尖部舒张期隆隆样杂音，往往学生在第一次听诊时对隆隆样杂音并无概念，教师可将体件固定于体征最明显的心尖部，让小组学生轮流听诊。教师用拟声词表达杂音特点，例如“我们听到的声音：呋--哒啦哒啦哒啦、呋-哒啦哒啦哒啦”，其中类似大石头滚落的“哒啦哒啦”声即二尖瓣狭窄的典型“舒张期隆隆样杂音”。又例如肺部听诊的“捻发音”，最接近的该声音描述是撕血压计袖带的声音，教师通过现场演示撕开袖带的声音模拟“捻发音”，使曾经数遍练习过量血压的学生们对捻发音印象深刻。床边教学时，固定体件于听诊最清楚的部位，由学生轮流戴上耳件听诊，避免学生用自己听诊器听诊时体件摆放在不同位置导致听诊效果欠佳或错误。当然，教师也应鼓励学生在轮流听诊结束后自行移动体件听诊对比，但掌握最典型听诊特点是最基本的要求，只有掌握了典型体征，再由学生自由听诊对比才能避免混乱和错误。教师善于描述、善用拟声，学生对杂音的印象具化，更容易掌握杂音特点，在今后的学习和工作中更不容易忘记。

5 如何提高学生主观能动性，强化教学效果

应对措施：角色对换、翻转课堂。

翻转课堂是近年来较多提倡的有别于传统“填鸭式”教学的新颖教学方法。既往研究表明，翻转课堂有助于调动学生主观能动性，有利于学生掌握临床技能，取得更好的学习考核成绩[4]。我校常规将每组带教学生再细分为3-4 人的小组。体格检查时，让组内男生轮流作模特练习手法 ，教师巡回指导正确手法、及时纠正错误。结束小组练习时，每个小组派作为模特的男生进行手法演示并讲解，让学生们互相指出手法不规范处，再由教师补充并及时纠正，则学生可对教学内容更加熟稔于心。之所以选择作为模特的男生进行讲解是因为在学生分组练手过程中该男生贡献最多却练习相对较少，故指出由模特男生演示亦是交给该学生练习和巩固知识的机会。

诊断学实习课上课前，学生已经上过诊断学大课，对诊断学实习课内容有一定程度认识和掌握，课前通知学生每个小组拟进行的讨论总结内容，由学生做好备课。每次教学结束时进行短时总结和回顾是诊断学教学必不可少的环节，而接受新知识的10 分钟内迅速回顾要点是对记忆强化的最佳时段。此时，翻转课堂、角色转换教学方法可充分调动学生学习积极性、集中注意力、提高教学效果。此时，教师仅将简单几句总结写在黑板上，然后翻转课堂，让每个小组对其中一到两个知识点进行回顾、归纳和总结，教师仅做适当补充和强调，最后再扼要总结评论，将会使学生对课堂知识点掌握更牢固、思路更清晰。

6 讨论

总之，诊断学实习课的教学效果需要教师与学生共同实践提高和不断探索进步。教师需要做好集体和个人备课、探讨教学技巧、课前准备病例、课中适时引导翻转课堂，并将医学人文教育贯穿始终。学生共同参与，谨记医学生誓言，在实践操作时主动反复实践，病例教学时懂得换位思考，掌握学习技巧，更好掌握诊断学知识，为成为一名优秀的临床医师打下坚实基础。