21-羟化酶缺乏症家系中17-OHP 浓度值与基因分析

黄丽华 杨金玲 代元平 谢莉 严提珍 黄钧 陈大宇( 通讯作者)

（柳州市妇幼保健院＜柳州市生殖与遗传研究所；广西科技大学附属妇产医院、儿童医院> 广西 柳州 545001）

先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）描述了一组皮质醇生物合成的常染色体隐性遗传病[1]，本文就 21-OHP（21-hydroxylase deficiency，21-OHP）缺乏进行讨论，约95%CAH 为21-OHP 缺乏，有或没有醛固酮缺乏，雄激素分泌过量，为本病的主要原因，临床表型常分为经典和非经典、迟发型或轻型[2]。通过对广西柳州地区2017 年1 月—2019 年12 月出生156082 例新生儿的足跟血进行17-OHP 浓度检测，CHA 确诊8 例，发病率为1/19510。先天性肾上腺皮质增生症在本地区发病率较高，产前诊断方面的研究在本地区非常必要。有些发达国家也开展对本症产前诊断方面的研究[3]。本文对3 例在体检时发现身高低于正常年龄组3 个标准差的21-OHP 缺乏症患儿和父母进行了外周血17-OHp 浓度检测及基因分析，现对以上3 个家系21-OHP 缺乏症患儿和父母的外周血17-OHp 浓度及基因进行分析并对下一胎进行产前诊断运用方法进行探讨。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集来柳州市妇幼保健院就诊的3 例在体检时发现身高低于正常年龄组3 个标准差的21-OHP 缺乏症患儿及其父母的外周血，其中男2 例，女1 例，年龄2 个月～9 岁。患儿母亲均再次怀孕，并于孕16 周时B 超监视下抽胎儿脐带血进行产前诊断。

1.2 方法

1.2.1 基因组DNA 提取抽取患儿及其父母外周血2ml，采用酚-氯仿法提取基因组DAN。

1.2.2 引物合成由试剂厂家合成提供。

1.2.3 PCR扩增产物序列分析以3个家系基因组DNA为模板，进行基因扩增。

1.2.4 结果分析与家系验证确定CYP21A2 基因突变类型用DNASTAR 软件对比测序结果按照CYP21A2 基因型参考序列进行。

1.2.5 3 位母亲现已妊娠，已于17 周行产前诊断手术，手术过程在超声引导下进行脐带血穿刺，将两滴脐带血滴于滤纸片上，自然阴干。检测滤纸干血斑17-OHP 浓度及基因分析。

2.结果

2.1 CYP21A2 基因突变

3 个家系检出基因型，第一家为c.293-13C ＞G 纯合子突变、第二家为c.518C ＞G 复合c.737delA 突变、第三家为c.293-13A＞G 纯合子突变；第一家和第二家2 例胎儿基因型为CYP21A2 基因携带，第三家1 例胎儿为c.293-13A ＞G 纯合子；父母均为携带；2 例胎儿为携带CYP21A2 基因突变，可以正常妊娠至分娩；1 例胎儿为c.293-13AG 突变纯合子，结合胎儿脐带血17-OHP 浓度值进行观察是否需要进行宫内治疗。见表1。

表1 3 例患者及父母CYP21A2 基因突变类型

2.2 17-OHP 浓度检测

3例患儿静脉血21-OHP浓度分别为50.2noml/L、78.5noml/L、90.1noml/L，均高于正常参考范围（正常参考范围＜30nmol/L）；3 个家系父母静脉血17-OHP 浓度均正常（正常参考范围＜30nmol/L）；3 例胎儿脐带血17-OHP 浓度分别为15.7nmol/L（17W+4）、11.2nmol/L（17W+2）、67.1nmol/L（17W+4），脐带血正常参考范围17 ～18W+6＜58.3nmol/L[4]，见表2。

表2 3 例患者及父母17-OHP 检测值（nmol/L）

3.讨论

3.1 21-OHP 缺乏的临床表型与实验室检测

将出生后72h ～7 天之内，哺乳6 ～8 次以上的新生儿采集足跟血或脚拇指血滴于滤纸片上，自然阴干，制成滤纸干血片,采用广州丰华有限公司的时间分辨荧光分析仪（AutoTRFlA-4）检测滤纸干血斑17-OHP 浓度。本地区先天性肾上腺皮质增生症多数在新生儿疾病筛查中被发现，根据肾上腺质激素合成过程中酶缺乏的类型不同，约95%CAH 为21-OHP 缺乏，为该病最常见[5]。CAH 显示一系列严重性，经典CAH 又被细分为失盐或非失盐型（简单-男性化），反映了醛固酮缺乏的程度[6]。临床症状：失盐型患儿新生儿期起病占多数，不能早期发现、合理治疗，就会造成猝死或严重脑损伤。男性化型则会影响生殖系统的发育，出现性早熟、不育症等，女婴比男婴更严重些[7]。因此，本地区已将此症列为新生儿疾病筛查的重点疾患。

3.2 胎儿17α-OHP 生理变化

特性酶的调节作用可以使胎儿脐带血17α-OHP 浓度值发生变化，不同胎龄17α-OHP 浓度值也不同，通过数据分析发现17α-OHP 浓度值生理特征在不同胎龄变化具有临床意义[8]。要明确胎儿是否患病，可以通过B 超监视下抽取胎儿脐带血进行产前诊断，检测胎儿脐带血17α-OHP 浓度和基因分析，有文献报道胎儿如为女婴患有经典CAH 出生时通常会出现两性假性生殖器最常见，孕母可以在妊娠10 ～19 周时适量口服地塞米松可有效地预防生殖器畸形的发生[9]。通过大量数据显示目前经典型CAH 胎儿早期行宫内治疗可以显著改善其预后，CAH 母胎的宫内治疗对相对安全[10]。本文3 例先症者均为中国人群中较常见的CYP21A2 基因突变[11]，因此，本工作在本地区有一定的代表性。

4.结论

不断发展的技术为CAH 的产前甚至成年前诊断提供机会。尽管尽早诊断可能有助于父母的质询，但随着人们对产前雄激素暴露的潜在不良影响的认识不断提高，仍需要继续就重度男性化的女性的性别进行讨论。同样，有必要对该人群进行有关性和生活质量衡量的进一步研究。本地区在普及新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查的同时，应开展胎儿先天性肾上腺皮质增生症的产前诊断研究，为进一步改善预后，降低本地区出生缺陷率意义重大。