数字化区域协同医疗服务模式评价与思考

于龙广，朱兆芳

(滨州医学院烟台附属医院，山东 烟台 264100)

《国务院关于印发卫生事业发展“十二五”规划的通知》中明确提出，要加强医药卫生信息化建设，推进区域医疗信息平台建设，推动卫生资源的共享，逐步实现医疗服务、公共卫生等应用系统信息的互联互通[1]。数字化区域协同医疗就是通过建立数字化平台，从而将区域内三级医疗资源整合，实现医疗机构的协同发展[2]。本文系统梳理了四川大学华西医院医院联盟数字化区域协同医疗服务模式的举措、经验，深入剖析区域协同医疗存在的难点问题，并提出推进区域协同发展的思考建议。

1 数字化区域协同医疗服务模式实践

1.1 区域协同医疗信息平台建设

四川大学华西医院运用SCA(Service Component Architecture)规范，采用面向服务的架构(SOA)方法、流程与规则引擎技术、数据仓库与数据挖掘技术，研发协同医疗服务平台应用软件系统。系统建设主要包括，医疗卫生机构业务应用系统、机构间信息交互与协同服务应用系统、公众健保信息服务系统、医疗卫生机构-政务信息交互系统、医疗卫生机构-商务信息交互系统5个部分。医疗卫生机构业务应用系统，具体包括医院信息系统(HIS)、电子病历(EMR)、影像归档和通信系统(PACS)、实验室信息管理系统(LIS)、放射信息管理系统(RIS)、手麻系统等核心系统，与加入平台的医疗机构，实现业务数据的共享使用[3]。机构间信息交互与协同服务应用系统，具体包括患者索引系统、医疗卡应用系统、院间服务预约与转接诊管理系统、远程医学应用系统、协作临床科研应用系统等，满足区域协同医疗服务的需求。

1.2 区域协同医疗服务模式

2009年，华西医院与金堂县政府签署了《共建统筹城乡医疗卫生示范县合作协议》，开启“城乡一体化区域协同医疗服务”。到2013年，华西医院区域性协同医疗服务平台与四川省58家医疗机构建立联系，实现了医疗资源共享[4]。以“华西-金堂”模式为例，建立了以华西医院为引领，覆盖金堂县5家县级医院、24个乡镇卫生院和371个村卫生室的分级协同医疗卫生服务联盟，联盟内以医疗卫生服务信息系统应用平台为支撑，华西医院与金堂县各级医疗机构开展协同服务。

1.2.1 协同医疗服务的内容

实现“一卡通”。患者在华西医院与金堂县所有医疗机构看病就医，实现“一卡通”，方便患者就医。

预约挂号。信息平台预约挂号服务功能，使患者在当地就可以方便地取得华西医院专家的挂号。

电子健康档案。公众健康与疾病诊疗数据共享，将居民的健康档案管理与医疗有机地结合起来，为城乡居民建立起能动态更新的、集基本健康信息和就医详细资料为一体的电子健康档案。

桌面会诊。金堂医院的医生在诊疗过程中遇到疑难病例，可以在本科室内实现与华西医院医生的“桌面对桌面”可视环境下的现场会诊、床旁会诊以及远程查房。

双向转诊，建立危重患者转诊的无障碍对接绿色通道。凡在金堂医院无法有效处置的患者，可以快速转入华西医院住院治疗，解决了患者自行去华西医院难以入院的难题。畅通转出渠道，患者在康复期或手术后尽量转回县域，根据华西医院提供的方案进行治疗。

出院随访。华西医院随时将患者在华西医院住院治疗情况反馈给金堂，并委托金堂的医疗机构对患者进行出院后随访、提供康复咨询。

分层就医。通过分级协同的服务模式，引导一般诊疗下沉到基层，促进各级医疗资源的合理利用，提升行业服务质量与效率，防范医疗风险，降低医疗服务成本，切实优化区域医疗卫生与健康保障服务新模式。

1.2.2 协同人才培养

以华西医院的优势资源为依托，面向医联体内各级医疗机构，协同开展短期技术培训、进修学习、远程音视频网络教学等多种形式相结合的分层级人才培养。金堂县医生可以通过信息平台，进入华西医院培训课堂，听取专家讲座，调阅典型教案，同时还可以通过视频系统列席华西医院科室的病例讨论会，并且可以发言提问。这种通过信息平台实现人才培养的方式具有低成本、高效率的优点。通过华西医院的帮助，打造金堂县县级医院重点专科，快速提升重点专科的技术水平，从而引领其他专科的发展[5]。

2 经验与成效

四川大学华西医院区域协同医疗服务平台，其核心是以技术创新支撑服务模式创新，突破现行医疗卫生服务机制瓶颈、创新卫生服务模式，辐射华西医院的优质医疗资源。通过协同医疗服务，协同人才培养，逐步建立高效、有序的分级诊疗模式，提升区域内整体医疗卫生服务能力、服务水平，切实解决“看病难、看病贵”的社会问题。通过对华西医院基于数字化的区域协同医疗服务模式的梳理和总结，主要有以下成效和经验：

2.1 构建了合理的就医秩序

以“华西-金堂”模式为例，分级定位服务联盟内各级医疗机构的服务功能。村卫生室负责行政村公共卫生服务以及一般小伤小病诊治服务；乡镇卫生院承担公共卫生服务与基本医疗服务(常见病、多发病)；县级医疗卫生机构承担常见病、多发病的门诊及住院诊治，危急重症抢救，适宜技术的推广与应用等；四川大学华西医院承担疑难复杂危重疾病的诊治，基础与临床应用研究与新技术研发及应用推广，卫生适宜技术评估与推广，县(市)医院的技术发展与医疗业务支持服务等。真正实现了区域内患者的分级诊疗，构建合理的就医秩序，有效缓解“看病难、看病贵”的问题，提升了医疗资源使用效率，实现医院的协同发展。

2.2 实现了连续性医疗服务

华西医院区域协同医疗服务，建立了联盟内稳定的双向转诊关系，有利于提供连续性医疗服务。建立信息平台加强区域内双向转诊工作，同时保证患者转诊后得到连贯性的医疗与服务；建立危重患者转诊无障碍对接和绿色通道，保证急危重症患者院外长途转运安全，平安转达目的地。在医院联盟内，通过信息的顺畅交流，实现中心医院与基层医院之间的信息共享、在线会诊，对于疑难病症实现向中心医院的转诊流程，对于康复过程的患者实现向基层医院的分流，从而达到分级诊疗的目标。

2.3 改善了患者就医体验

通过区域协同医疗服务，优质医疗服务辐射广大基层和农村地区，为患者带来院前、院中、院间服务模式的改进。院前服务：患者可以随时了解各医疗机构服务信息，预约服务。院中服务：为患者提供远程会诊咨询、远程桌面联合查房、远程医学影像诊断、远程病理诊断等。患者在一所医疗机构就医可以高效率、低成本地得到多个医疗机构的联合诊疗服务，提升医疗服务质量与可及性。院间服务：患者在医院之间的无序流动变为有序管理，缩短就医时间，避免重复诊疗，降低医疗费用。

2.4 提升了基层医疗服务能力

协同人才培养有力地推动了区域内卫生人力素质的提高。到2013年华西医院通过区域协同医疗服务平台，开放300多个培训主题，累计培训医生160万人次[6]，通过在线培养的方式，切实提升了基层医生的医疗服务能力。

3 问题与障碍

数字化区域协同医疗服务模式以信息平台为支撑，在实现分级诊疗、解决“看病难、看病贵”等问题方面，取得了一定的成效[7]，但是在其实践中仍存在一些问题需要进一步改进和完善。主要存在的问题如下。

3.1 区域协同医疗一体化发展与医疗机构分散化管理之间的矛盾[8]

区域协同医疗的实质就是区域医疗一体化的发展进程，在此过程中，医疗联盟内不同等级的医疗机构进行充分的资源融合，从而实现协同发展。然而长期以来，我国医疗卫生行业事权管辖分散于财政、人社部门、发改委、卫生等多个政府职能部门。这种高度分散化的职权与管理，难以形成统一的责任中心、决策和指挥中心，相互之间协调困难，资源调度具有相当的困难，这表现在区域内各联盟医院利益难以协调，工作推进难以达到预期目的[9]。

3.2 现有的医保支付方式对区域协同医疗服务缺乏合理的补偿机制[10]

当前，我国卫生筹资水平总体相对不足，保障力度较低，目标是建立基本医疗保障制度，实现保基本、保基础和广覆盖。同时，由于医保基金管理的高度分散，增加了医保管理难度，不利于形成合力。现有的医保支付方式以补偿门诊、住院医疗服务费用为主，对于远程医疗、上下转诊等的支付还未能体现有效的激励和约束，当前的医保政策也缺乏对协同医疗连续性服务的合理补偿机制[11]。

3.3 医保保障力度较低，社区首诊制度难以落实

采用分担机制共付一定费用是国际上医保引导患者合理就医的通常作法。但由于我国医保总体筹资水平不高，筹资比例中个人自付比例比较大，政府财务投入不足，总体保障力度较低。同时，由于医保基金管理与筹集过于分散，以及对逆选择的担心，严格的守门人、社区首诊制度不能轻易设立，只能承诺患者自由择医[12]。

4 政策建议

4.1 政府和卫生行政部门按照区域卫生规划强化区域统筹[13]

我国医疗卫生资源的分配不均匀主要体现在城乡和区域医疗卫生事业发展的不平衡和资源配置的不合理，城乡的公共卫生工作和农村、社区的医疗卫生工作比较薄弱。数字化区域协同医疗服务需要各级各类医疗卫生机构之间的协调和合作，鉴于我国目前分级管理、单独运行的现状，政府部门应站在区域统筹的角度，规范引导，协调上下级卫生资源的配置和运行，统筹城市和农村由各级各类投资主体所办医疗机构等资源，明确各级各类医疗卫生机构的总量、结构比例、功能配置、区域分布，充分利用和优化配置现有医疗卫生资源[14]，并建立合理机制，注重建立长效机制，明确医疗卫生机构功能定位。

4.2 坚持社区首诊，建立相对稳定的协同医疗双向转诊关系

双向转诊是国家新医改的重要内容，是解决“看病难、看病贵”的一项重要举措。为了充分合理利用医疗卫生资源，要加强基层医疗机构学科建设，坚持基层首诊，把社区卫生机构作为社区健康守门人，合理引导城乡居民就医流向。同时，建立相对稳定的协同医疗双向转诊关系，医疗联盟内部上下联动、优势互补，疾病诊治连续化管理的机制，建立各医疗专科与基层网络医院相应专科之间的双向转诊服务体系，支持和引导患者优先到基层医疗卫生机构就诊。基层医疗卫生机构逐步承担区域中心医院的普通门诊、康复和护理等服务；医院向基层医疗卫生机构提供转诊预约挂号服务，建立转诊绿色通道，让上转患者享受多项优惠措施；慢性病患者或康复期患者下转至基层医疗机构，由基层医疗机构提供连续性医疗，基层医疗卫生机构逐渐承担起健康守门人的作用[15]。

4.3 财政、医保、医药各方面政策联动，明确对组建协同医院联盟的扶持政策[16]

由于现有的医保支付方式及医保政策缺乏对协同医疗连续性服务的合理补偿机制，因此建议完善补偿机制，落实补偿政策，发挥财政对医院联盟发展的助推作用；加快医保制度改革，将远程医疗、上下转诊、在线查房、专家会诊以及上级医院专家基层坐诊等纳入医保补偿费范围，在补偿比或支付方式方面得以体现，从而充分发挥医保管理、医疗服务定价等政策调节作用，鼓励医疗机构和患者选择区域协同医疗服务[17]。

4.4 加强人才支持力度

数字化区域协同医疗是新生事物，涉及信息、医护以及管理等多个领域，在当前卫生事业人才缺乏的背景下，区域协同医疗服务，尤其是基层医疗卫生机构更是面临着人才严重短缺的局面[18]。建议卫生管理部门制定成员单位人员培训制度，以区域性中心医院优势资源为依托，面向各级医疗机构，紧密协作，加强人才培养，切实提升基层医疗机构及医务人员医疗服务能力。

4.5 政府规范治理，建立合理考核机制

数字化区域协同医疗服务有利于区域医疗服务体系的高效运行，也有利于资源共享，优质资源下沉和分级诊疗[19]。对于医疗联盟内的各级医疗卫生机构，应以此为契机，重新构建服务体系和转变服务模式，转变医疗机构运行管理机制。政府相关部门应建立高效规范的医疗卫生机构运行机制，完善医院法人治理结构，实现所有权和经营权的适度分离，建立对经营者履行职责的激励和约束机制[20]，以激活医疗机构微观运行效率、调动医务人员积极性为核心，推动公立医院机制创新。