基于公平正义的公立医院薪酬改革路径研究

谌 珊

(贵州省人力资源和社会保障厅，贵州 贵阳 550001)

2009年，新一轮公立医院改革拉开大幕，推进基本医疗保障制度建设、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、建立现代医院管理制度等一系列改革措施相继推出。2012年，国家启动县级公立医院综合改革试点，提出完善医院内部收入分配机制。2015年，国家在推开县级公立医院综合改革工作和启动城市公立医院综合改革试点工作的指导意见中，均提出各县(市)可先行探索制定县级公立医院绩效工资总量核定办法。2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出“两个允许”，为公立医院薪酬制度改革提供了基本方针。2017年，人社部等四部门印发指导意见，提出从优化公立医院薪酬结构、合理确定公立医院薪酬水平、推进公立医院主要负责人薪酬改革、落实公立医院分配自主权、健全以公益性为导向的考核评价机制等完善公立医院薪酬制度。随着改革的深入，公立医院收入分配制度的缺陷开始显现，业界出现了对水平确定随意性、分配机制不公平性、制度激励性缺乏的质疑。本文运用罗尔斯正义论和亚当斯公平理论，对公立医院薪酬改革试点情况进行研究分析，以期对完善公立医院薪酬改革有所裨益。

1 正义观和公平理论对公立医院薪酬改革的启示

1.1 罗尔斯正义观的启示

强调平等的自由和主张国家的再分配是罗尔斯正义观的两个鲜明特点[1]。罗尔斯正义观第一个原则是“平等自由原则”，即每个人对与所有人所拥有的最广泛平等的基本自由体系相容的类似自由体系都应有一种平等的权利。第二个原则是“机会的差别原则与公平原则”，即社会和经济的不平等时，在与正义的储存原则一致的情况下，适合于最少受惠者的最大利益；并且依系于在机会公平平等的条件下职务和地位向所有人开放。

我国实行以按劳分配为主体的多种分配方式并存的分配制度，按劳分配是公有制单位职工收入分配的主要形式。而按劳分配的前提是“有劳动能力的劳动者按其向社会提供的劳动数量和劳动质量进行分配”，如对医疗行业这种知识密集型、劳动强度大、职业风险高的行业，从业人员应该获得更多的劳动报酬。

1.2 亚当斯公平理论对医务人员收入分配的启示

亚当斯公平理论认为员工关心所得报酬的绝对量，也关心所得报酬的相对量。在社会交换过程中，人们可能将自己所获得的收入、晋升机会等回报与学历、工作时间等个人投入的比率和参照对象进行比较，如果比率相等，则感到公平；如果比率不相等，无论比值高低，都会产生心理紧张，进而产生消除不公平的动机，这种比较过程是完全主观的[2]。

工作积极性不仅与实际报酬金额有关，而且与分配是否使人感到公平更为关系密切。亚当斯认为员工比较公平的参照对象有3种：他人(内部)、他人(外部)和自我，这对全面推开公立医院薪酬制度改革有很强的指导意义。在确定医务人员薪酬水平时，不仅要与其工作量等因素为依据，还要注意比较社会中与其同类的人员如教师、公务员、科研机构工作人员等收入水平。在进行内部分配时，要注意把握医院中医、药、护、技、管各类人员的分配比例，从程序公平、交互公平维度出发，提高医务人员薪酬满意度。

2 薪酬公平性的相关研究

在任何资源分配决策过程中，公平是至关重要的，许多学者曾对行业薪酬公平性进行研究。

在事业单位工资公平性研究方面，章剑南[3]曾结合亚当斯的公平理论，对推进事业单位绩效工资改革的基本路径进行了分析，提出了打破绩效工资分配比例限制，建立总量定期调整机制，改革经费保障体制和改进考核分配办法等改革措施。

在教师工资公平性研究方面，冯应国[4]对中小学教师绩效工资分配的“公平感”进行调查，发现样本教师和行政人员对绩效工资分配公平程度的主观感受不公平多于公平。杨永利[5]认为中小学绩效工资政策在落实中存在问题，主要在于教师收入的社会比较影响分配公平，特别在绩效工资分配方案制定过程中存在程序不公的问题。薛珊[6]通过研究发现工作量、工作质量、外显工作成果和工作资历等绩效要素都对教师分配公平感有显著正向影响。张海峰[7]认为绩效工资项目构成不规范、分配依据欠科学透明、制度有效激励性不足、考核体系不完善等原因是引发教师分配不公平感的根源。袁本芳[8]经研究后认为，高校原校内津贴制度在水平、结构和构成等核心分配政策上缺乏基本一致性，在信息对称条件下易让职工产生不公平感。

在医务人员工资公平性研究方面，林男[9]从公平理论的3种实现形式入手对现行基层医疗卫生机构绩效工资制度的公平反思，并提出合理确定薪酬水平并动态调整，缩小编内、编外的薪酬差距，完善绩效考核制度，优化非经济薪酬等建议。蔡滨[10]阐述了公平理论与医务人员薪酬激励之间的关系，分析了当前公立医院薪酬激励存在的总量偏低、公平性缺失、竞争力不足等问题，从政府、公立医院、医务人员3大维度提出了优化公立医院人力资源薪酬激励的路径选择。董晓[11]从外部公平、内部公平和个人公平这3个层面分别分析公立医院女性职工在薪酬水平方面的不公平现状，提出正确合理有效的薪酬政策。潘敏[12]通过县级公立医院医护人员职业评价调查，得出医护人员职业评价水平一般；对职业风险和薪酬收入的满意度最低；医护人员薪酬待遇公平性评价一般；科室薪酬公平感的评价差异不显著，提出公立医院薪酬制度要遵循公平原则。

在企业薪酬公平性研究方面，陈丽芬[13]调查了绩效评估公平、工资系统认知和绩效工具性感知对提升绩效工资公平的重要性，揭示了组织可以通过对这些前因变量的干预影响员工对绩效工资的公平感。马振耀[14]从公平正义视角下对国企高管薪酬公平性问题进行研究，分析外部、内部、绩效报酬和过程的公平性，提示国企高管薪酬都缺乏公平性。

3 公立医院薪酬制度改革中存在的问题

公立医院薪酬制度改革是医改社会关注的焦点。自改革启动以来，学者们做了许多深入研究，通过查阅文献和实地调研发现，公立医院薪酬制度改革效果仍需巩固，从公平正义的角度分析，面临诸多共性问题。

3.1 正义性问题

从《中国劳动统计年鉴》[15]中选取医疗、科技、教育等3个知识密集型行业年平均工资与平均水平的数据进行分析。从全国水平来看，2009年在岗职工平均工资为35,053元/年，2017年为84,043元/年，增幅达140%；从医疗行业来看，2009年在岗职工平均工资为37,334元/年，2017年为95,190元/年，增幅达155%；从教育行业来看，2009年在岗职工平均工资为35,220元/年，2017年为87,031元/年，增幅达147%；从科技行业来看，2009年在岗职工平均工资为48,189元/年，2017年为101,195元/年，增幅达110%。

从增长幅度来看，2009-2017年间，无论全国在岗职工平均工资水平还是行业在岗职工平均工资水平都有显著增加，其中教育行业和医疗行业增幅高于全国水平，科技行业增幅低于全国水平。从工资水平来看，科技行业在岗职工平均工资水平遥遥领先于其他行业，但差距有逐渐缩小趋势。2009年，科技行业在岗职工平均工资水平是全国在岗职工平均工资水平的1.37倍，是医疗行业在岗职工平均工资水平的1.29倍；2017年，科技行业在岗职工平均工资水平是全国在岗职工平均工资水平的1.2倍，是医疗行业在岗职工平均工资水平的1.06倍。2007-2019年，医疗行业在岗职工平均工资水平略高于全国在岗职工平均工资水平和教育行业平均工资水平，但整体水平仍然偏低，不能体现医疗行业特点。李建、冯芮华等[16]通过国际比较研究，建议我国医生的年均收入控制在年人均国内生产总值的2-3倍左右，医生的平均收入为其他医务人员的2倍左右。雷志勤、李建军[17]提出要科学确定医疗行业薪酬相对水平，结合当地经济社会发展水平进行总额确定，明确公立医院职工平均薪酬水平应当是社会平均工资的3-5倍。

3.2 公平性问题

3.2.1 外部公平性

第一，薪酬改革亟需全面推开。国家从2012年起开始试点县级公立医院综合改革[18]，2014年全面推进县级公立医院综合改革[19]；从2015年起启动城市公立医院综合改革试点[20]，2017年全面推开公立医院综合改革[21]，2017年1月开展公立医院薪酬制度改革试点[22]，2018年1月扩大试点范围[23]，目前全国有2800多家公立医院开展薪酬制度改革试点，超过全国公立医院总数的20%[24]。可见，人事薪酬制度改革政策出台的时间晚于医院综合改革的时间且薪酬改革尚处于试点阶段。

第二，医务人员薪酬水平尚有提升空间。公立医院薪酬水平确定时应充分考虑行业的薪酬水平、人力资源市场整体薪酬水平及其差异和发展趋势，才能实现外部公平。从以上数据可得出，医改十年来，医务人员工资收入有较大幅度增长，但体现行业特点的薪酬水平尚未达到预期。代涛、郑英[25]在对全国县级公立医院综合改革第一批示范县改革进展进行研究时，指出从医务人员收入水平看，有的示范县(市)提高不多，与当地事业单位平均收入比值还有所下降，将对医务人员参与医改的积极性产生影响。张培林，谭华伟[26]的研究显示重庆市县级公立医院在岗职工人均薪酬与薪酬比重双低并存，但人均薪酬优化速度快于薪酬比重。

第三，公立医院经费保障模式更待完善。公立医院属于财政定额补助的事业单位，要坚持公益性导向就必须加大财政投入力度。各地财政保障力度方式不一，差异度很大，医院债务压力未得到有效化解。福建省三明市、江苏省、上海市、广东省深圳市等医改典型地区都调整了公立医院费用的渠道和水平[27]。江西省[28]县级公立医院2012-2016年的财政补助收入占总收入的比重均不足10%，6大类投入政策落实还不够到位，县级公立医院债务负担较重。重庆市[29]县级综合医院和中医院的资产负债规模差距较大且负债结构分化，综合医院以非流动负债为主，中医院以流动负债为主。

3.2.2 程序公平性问题

第一，医院内部薪酬设计科学性更待提高。无论是实行绩效工资制度或薪酬总量管理制度，多数医院内部分配都存有较大改进的空间，项目设置规范及考核都存在差距。王珩，赵允伍[30]等指出，县级公立医院医生绩效薪酬分配机制存在的医务人员的薪酬所得与实际劳动付出不相吻合等5大问题。朱平华，陈会方[31]等发现，广西县级公立中医院医师和行政人员的工资差距不大，护士和医技人员工资收入相近，医疗、护理人员认为目前各个岗位间的薪酬差距不能反映不同岗位的劳动付出的占比，薪酬制度缺乏公平性。近年来，四川省开展了薪酬制度改革、优化绩效工资核定办法工作，采取了核定县级公立医院编制总量、增量部分实行备案制管理等措施，医改后薪酬水平满意度的提升最为明显，工作待遇与报酬在不满意维度从原来排名第一降至第三，说明工作举措取得成效[32]。

第二，绩效考核与内部分配结合不够紧密。健全考核评价机制，是完善薪酬制度、体现分配导向的重要内容，也是落实公立医院分配自主权的内在要求。笔者在调研中发现，虽然贵州省大多数医院都已经建立了绩效考核办法，有的地区在内部分配中医务人员绩效考核与实际分配结合不紧，还没有兼顾不同学科之间的平衡，没有做到向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位倾斜；有的医院主要负责人对搞活内部分配的顾虑比较多，还存在“怕得罪人”思想，医院内部分配无法拉开岗位差距，有平均主义现象，影响了绩效工资作用的发挥。朱平华，陈会方[31]的研究显示，广西县级公立中医院的绩效考核制度认同度不高，六成医务人员对目前分配考核制度的评价一般，医疗和护理人员不满意率明显高于满意率，建议要加强建立科学的绩效考核评价制度，完善医院人才分类考核评价体系。

3.2.3 内部公平性

第一，不同卫生机构收入差距大。由于提供卫生服务的能力不同，综合性医院与专科医院、综合性医院与中医院收入差距较大。2013-2017 年，三明市 8 家中医院医生平均年薪明显低于13家综合性医院[33]；广西县级中医院医务人员薪酬水平达不到县级公立医院医务人员的平均水平，远低于县级人民医院医务人员水平[31]。

第二，医院在编人员和非在编人员收入差距大。按照国家规定，事业单位人员实行岗位绩效工资制度，参加机关事业单位养老保险。医院非在编人员按照《劳动法》管理，其工资待遇应高于当地最低工资标准，单位应依法给予缴纳五险一金。由于政策依据不一样，医院在编人员和非在编人员在各类待遇上存在差距。四川省二类经济区县级公立医院[32]、广西县级公立中医院[31]等西部试点地区县级公立医院[34]均存在编制内外人员薪酬收入差距较大的情况。

4 对公立医院薪酬制度改革工作的建议

运用罗尔斯正义论和亚当斯公平理论来指导公立医院薪酬制度改革，最重要的是正确处理公平与效率关系，既要充分发挥市场之决定性作用又要发挥政府之宏观调控作用，最大程度实现公平和效益的一致性。同时应处理和调整好行业间、单位间和内部人员间的收入差距，既要保持合理的差距，又要防止悬殊太大。

4.1 建立医疗系统薪酬比较调查制度

医疗卫生服务市场的特殊性决定了很难通过医疗服务本身确定医务人员薪酬水平。建议建立科学的医疗系统薪酬比较调查制度，完善外部市场参考体系，加强对医院这类特殊行业工资收入分配的宏观调控，实现医生薪酬“透明化”，明确工资水平与当地经济发展水平、物价水平和其他行业薪酬变化等因素的关系。

4.2 合理确定公立医院薪酬水平

从行业特点来看，医疗行业特点鲜明，具有培养人才周期长、技术难度大、职业风险高、社会责任重、超时工作多的特点；从人员结构来看，公立医院具有在编与非在编人员比例相当、高层次和高学历人才聚集的特点，在确定薪酬水平时应符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向，医务人员薪酬水平应处于19大行业中偏上的水平。

4.3 建立公立医院薪酬水平动态调整机制

建立能上能下的动态调整机制。允许在提高医疗服务质量、提升医院内部管理效益的基础上，公立医院薪酬总水平在上年工资水平基础上给予适度增长，反之予以适度降低，实现薪酬与绩效考核挂钩的动态管理机制。

4.4 尽快出台国家薪酬制度改革指导意见

公立医院薪酬制度改革试点已进行3年，应出台公立医院试点改革实施意见，对全面落实政府办医职责、健全完善公立医院补偿机制、公立医院薪酬水平确定办法、绩效考核与薪酬水平动态调整机制、主要负责人薪酬水平确定，编制外人员管理等作出具体规定。

4.5 建立以公益性为导向的考核评价机制

应围绕功能定位、医疗服务质量安全、费用控制、运行绩效、医德医风、满意度等指标，加强对公立医院和院长绩效考核。考核结果与政府投入、院长任用、院长薪酬、工资总额等挂钩，以引导医护人员规范服务行为、提高医疗质量、改善服务态度。

4.6 指导公立医院建立符合自身特点的内部分配办法

在落实公立医院自主权的前提下，指导公立医院实现内部分配科学化。公立医院内部分配应强调公益性导向，采取灵活多样的分配办法，自主确定考核办法、分配方式、绩效工资结构、绩效工资项目名称、标准和发放范围，重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜。鼓励医院采用基于岗位价值、能力素质、绩效贡献的复合性工资分配办法，灵活设置岗位津贴、科研津贴、延时加班补贴、生活补贴、夜班补贴等符合行业特点的薪酬项目。

4.7 全面落实公立医院经营管理自主权

要进一步明确政府及相关部门对公立医院管理权力和职责，明确政府和医院权力边界，加快推进编制改革、人事制度改革和主要负责人管理改革，与薪酬制度改革形成合力，多项相关改革与薪酬制度改革并举，才能形成合力，激发医院内生动力和内部活力。

4.8 关注非经济性薪酬

目前，公立医院改革中对医务人员经济型薪酬水平的关注度较高，而对非经济性薪酬的考虑较少。非经济报酬是指个人对工作本身或对工作在心理与物质环境上的满足感，涉及员工在工作中的心理与物质环境。有研究显示，对于知识型员工来说[35]，政府在加大财政投入力度，保障医务人员得到较高收入的同时，也应考虑加大在非经济性薪酬方面的投入，比如崇高的社会地位、优越的工作环境、良好的福利保障等，确保医务人员得到职业尊荣感。