甲氨蝶呤肌内注射联合宫腔镜电切术治疗宫颈及瘢痕妊娠的疗效分析

王刚华 董晓红 王金莲 范泽军

剖宫产瘢痕妊娠、宫颈妊娠是一种特殊类型的异位妊娠,发病时病情急重,其早期临床表现无特异性,近年随着剖宫产率增高,瘢痕妊娠的发生率也随之提高,而多次诊刮、清宫史是宫颈妊娠的一个确切的独立危险因素［1］。传统手术易造成阴道出血多或出血不止,甚至需要切除子宫。分析于2007～2020 年就诊于大连市友谊医院的42 例宫颈妊娠及瘢痕妊娠患者,对比分析甲氨蝶呤肌内注射联合宫腔镜电切术与甲氨蝶呤肌内注射联合刮宫术治疗治疗宫颈及瘢痕妊娠的疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007～2020 年本院收治的54 例宫颈及瘢痕妊娠患者,年龄26～39 岁,平均年龄(35.0±3.0)岁；妊娠2～5 次；人工流产次数2～4 次,平均人工流产次数(3.2±0.6)次；有剖宫产史48 例。彩超提示宫颈处或子宫下段瘢痕处见妊娠囊样结构或有混合性包块,血供丰富。随机将患者分为对照组(20 例)和实验组(34 例)。

1.2 方法

1.2.1 实验组 实施甲氨蝶呤肌内注射联合宫腔镜电切术。入院后口服米非司酮50 mg,2 次/d,连服3 d；肌内注射甲氨蝶呤,注射量根据患者体表面积计算,单次给药,待血HCG 呈下降趋势后行宫腔镜手术,静脉麻醉成功后取膀胱截石位,生理盐水膨宫,镜下见宫颈管膨大或下端瘢痕处可见孕囊呈紫褐色并附少量血凝块,宫腔内膜薄,宫腔镜下切除妊娠物,电凝出血点,手术结束,术中出血约50～70 ml,术后宫颈管内放置碘仿油纱止血,72 h 取出碘仿油纱条,阴道少量流血5 d干净。10～15 d 血HCG 值恢复正常。术前给予抗生素预防感染,术后给予止血,肌内注射缩宫素治疗。切除组织送病理检查,回报为变性坏死的绒毛及脱膜组织及凝血块。

1.2.2 对照组 实施甲氨蝶呤肌内注射联合刮宫术。患者入院后口服米非司酮50 mg,2 次/d,连服3 d；肌内注射甲氨蝶呤,注射量根据患者体表面积计算,单次给药,待血HCG 呈下降趋势后行刮宫术,2 例患者10 d后血HCG 下降后再次增高,给予患者再次给药后再次行刮宫术,清宫后10 d 血HCG 均恢复正常。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者的治疗效果,手术前后HCG 水平以及病灶至浆膜层厚度,术中出血量及子宫恢复正常时间,并发症发生情况。疗效判定标准：显效：病灶消失,未在术中和术后出现严重并发症；有效：症状改善,患者自觉症状好转；无效：不满足显效、有效标准。总有效率=显效率+有效率［2］。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 实验组患者总有效率为100%,显著高于对照组的85%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者手术前后HCG 水平以及病灶至浆膜层厚度比较 术前,两组患者的HCG 水平与病灶至浆膜层厚度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后,实验组患者的HCG(1003.09±11.12)U/L 低于对照组的(1103.09±13.35)U/L,病灶至浆膜层厚度(1.59±0.14)mm 小于对照组的(3.01±0.37)mm,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者术中出血量及子宫恢复正常时间比较实验组患者的术中出血量(193.23±9.45)ml 少于对照组的(326.14±13.12)ml,子宫恢复正常时间(14.58±0.35)d短于对照组的(24.19±0.39)d,差异具有统计学意义(t=43.133、93.399,P＜0.05)。见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况比较 实验患者无一例并发症发生,对照组患者发生并发症3 例；实验组患者并发症发生率0 低于对照组的15%,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表4。

表1 两组患者治疗效果比较［n,n(%)］

表2 两组患者手术前后HCG 水平及病灶至浆膜层厚度比较()

表2 两组患者手术前后HCG 水平及病灶至浆膜层厚度比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

表3 两组患者术中出血量及子宫恢复正常时间比较()

表3 两组患者术中出血量及子宫恢复正常时间比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

表4 两组患者并发症发生情况比较(n,%)

3 讨论

官颈妊娠及瘢痕妊娠早期无明显症状或停经后阴道不规则出血,症状上类似于先兆流产,不能盲目给予刮宫治疗,如果盲目刮宫治疗,则可能造成清宫不全、子宫穿孔和致命性出血。部分患者可在甲氨蝶呤治疗后进行刮宫治疗,但妊娠组织可能仍然存在。随着医学的进步医务工作者们在不断探索一种安全、创伤小、出血少且保留生育功能的治疗方法。世界各地的学者开展了单纯甲氨蝶呤杀胚治疗、宫腔镜下电切术、腹腔镜下子宫动脉结扎联合宫腔镜电切术、药物联合宫腔镜电切、子宫动脉栓塞术［3］、刮宫术联合局部前列腺素注射［4］、宫颈环扎术及局部注射血管收缩剂［5］等。单纯药物治疗目前以甲氨蝶呤为主,甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药物,能抑制滋养细胞增生,使胚胎和绒毛组织变性坏死,导致胚胎死亡、脱落、吸收［6］,但该方法血HCG 值下降及病灶吸收缓慢,病灶吸收最长需1 年［7］,且需严格掌握适应证,对于胎囊较大,血HCG 较高病例不适合。治疗过程中有失败、大出血发生的可能［8］。腹腔镜下子宫动脉结扎联合宫腔镜手术技术要求高,费用昂贵。

宫腔镜检查近年在不断发展和完善。宫腔镜检查也更广泛地用于剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠的治疗。宫腔镜检查可以用于详细识别妊娠组织,同时可以仔细观察植入部位的血管分布,并可以准确地分离和切除妊娠组织,并且可以在直视下进行电凝,使患者术中失血量减少,促进患者康复。宫腔镜检查的应用可以准确地搜索残留组织,更彻底去除残留物［9-11］。单纯宫腔镜腔镜手术仅适用于血HCG 低、阴道出血少的病例。

宫腔镜联合药物治疗对于大部分患者疗效好,常用药物包括米非司酮、米索前列醇,米非司酮是受体水平的抗孕酮药物,可引起蜕膜和绒毛变性、坏死,阻止胚胎发育。甲氨蝶呤联合米非司酮杀胚,在杀死胚胎的同时可减少妊娠部位的血液供应,从而避免大出血,对患者的损伤小,但对于体质敏感的人群有一些全身反应,但均能恢复正常,宫腔镜手术治疗宫颈妊娠可以明确胚胎着床部位,又可将胚胎完整的切净,同时可在直视下电凝止血,治疗彻底。过早或过晚行宫腔镜手术均有造成大出血的可能。血HCG 水平较高的宫颈妊娠直接性宫腔镜电切术有发生大出血的可能。药物杀胚后行宫腔镜电切术,清楚残余机化的妊娠组织,治疗效果确切［12］。

对于宫颈妊娠及瘢痕妊娠合并大出血的最有效保留生育功能的方式为子宫动脉栓塞。宫颈、宫体、宫角部的血供均为来自子宫动脉,故妊娠囊的血供均来自子宫动脉,栓塞子宫动脉可造成滋养细胞缺血、缺氧,可起到杀胚作用,还可以阻断血供对宫颈部位的出血起到止血作用,同时预防行刮宫术时致命性的大出血。子宫的周边有很多交通支,栓塞后不会引起子宫的缺血坏死,采用的明胶海绵是可吸收的栓塞剂,大约2 周后吸收。大多数学者认为栓塞后1 周内行刮宫术或宫腔镜电切术较为合理。行子宫动脉栓塞术后可能出现的副反应：①腹痛：考虑子宫缺血所致,侧支循环形成后腹痛自行缓解；②盆腔感染：考虑栓塞后子宫缺血所致,术后需常规应用抗生素预防感染；③卵巢功能的影响：子宫动脉栓塞后对卵巢的血供是有影响的,曾有栓塞后卵巢早衰的报道［13］。

对于宫颈妊娠及瘢痕妊娠的治疗关键在于早期诊断,采取合理的治疗方式,对于血HCG 较高、妊娠囊大的患者可选择宫腔镜联合药物治疗,选择对于合并出血多得患者动脉栓塞术联合宫腔镜电切或刮宫术是一种比较安全的治疗方式,对于血HCG 值较低、病灶较小的患者单纯宫腔镜电切即可,该种方式创伤小,术后几乎无任何副反应,费用低。因此,宫颈妊娠及瘢痕妊娠的治疗需遵循有效、安全、个体化的原则。

综上所述,甲氨蝶呤肌内注射联合宫腔镜电切术较甲氨蝶呤肌内注射联合刮宫术疗效更佳,值得临床推广。