从“血实宜决之，宛陈宜除之”论刺络放血治疗突发性耳聋

张锋 毛得宏 李玲珑 张莹

突发性耳聋是指72小时内突然发生原因未明的感音神经性听力损失，且至少相邻两个听力频率下降≥20dBHL[1]。主要表现为单侧听力损失，其伴发症状可出现耳鸣、眩晕、恶心、呕吐等植物神经功能障碍[2]。目前认为突发性耳聋的发病主要与免疫、内耳循环功能障碍、膜迷路积水及病毒感染等因素相关[3]。近年来，不论是国内还是国外，突发性耳聋患病率均有明显上升趋势，其发病年龄也呈年轻化发展[1]。国外流行学调查和研究发现，美国突聋发病率为20人/10万[4]；日本在对1972年、1993年、2001年突发性耳聋发病率的统计中，其发病率分别为3.9人/10万、19.4/10万、27.5人/10万，呈上升趋势[5]。我国突聋发病中位数为41岁,男女发病基本一致,儿童罕见，多为单侧发生,左侧多于右侧[6]。

突发性耳聋在祖国医学中又称之为“暴聋”、“猝聋”。《黄帝内经·素问》：“少阳之厥，则暴聋 ”《素问玄机原病式》：“所谓聋者，由水衰火实，热郁于上，而使听户玄府壅塞，神气不得通泄也。”《证治准绳》：“经脉欲行而未通。”《古今医鉴》：“有耳出津液者，风热博之，结核塞耳，亦令暴聋而为停耳者。”阐述了突发性耳聋的病因病机包括厥证、实热证、经络不通之证。结合其病因病机，以“血实宜决之，宛陈宜除之”为治则，古籍提出了刺络放血对突聋的治疗。例如：《灵枢·缪刺论》中提出当邪客于手阳明之络使人耳聋，不闻音时，应以左刺右，右刺左的原则刺商阳穴。《素问·厥病篇》中认为耳聋，应先取手(关冲穴)，后取足(足窍阴穴)。《针灸甲乙经》中认为聋而不痛者，刺络放血可取足少阳；聋而痛者，则取手阳明之经穴。

笔者认为五官官窍生理特点为孔小而洞深，故在治疗上以疏通局部气血、经络为主。其解剖结构小而精细，又因耳为清空之窍，故局部行刺络放血治疗时宜轻柔、宜量小。运用刺络放血疗法治疗主要表现在对治疗部位起活血通络的作用。基于其活血通络的目的，刺络放血疗法在治疗突发性耳聋上：一可通瘀，疏通耳部血管通畅性；二可加快血液的流速，促进耳部新陈代谢，丰富耳部血管丛的营养物质供给，达到革故鼎新的作用；三由于刺络放血穴位大多为“井穴”，位于肢体末端，起到近病远治的目的。而远治又可恢复经脉上下及左右平衡，以达疏通全身气机作用[7]。刺络放血疗法选取的穴位少，出血量少，安全性更大。突发性耳聋为虚实夹杂之病，但临床上以实证、热证为多见，故可根据“血实宜决之”、“宛陈宜除之”的治则，将突聋患者内在的病邪化解，达到标本兼顾以治其疾。笔者对“血实宜决之”、“宛陈宜除之”及刺络放血治疗突聋的机理总结如下：

1 简述“血实宜决之”、“宛陈宜除之”

“血实宜决之”是刺络放血的治则之一。“血实”指以血分兼有寒热等邪之实证的瘀血、蓄血证为主。其中蓄血一是指瘀血内蓄之证；二是指外感热病，邪热入里与血相搏，致使瘀热蓄结于内，亦有血余之意。血瘀则应疏通经络；血余有热，应清热泻火。“决”有“泻”之意，目的则是通过刺络放血的方法，将体内的余血排出体外，以达到治疗的效果，《素问·调经论》：“血有余，则泄其盛经”是《内经》中对血实过盛方面疾病应用刺络放血法的描述。

“宛陈宜除之”是刺络放血法的应用方法。王冰认为“宛”通“菀”为“积”；“陈”为“久”,那么“宛陈”便是沉积已久的恶血、瘀血。而瘀血这种病理产物，淤积于人体过久，便会阻碍机体气机的运行，及经络脏腑正常的生理功能，于是便有了“血气不和，则百病乃生”的理论。《内经》中提到“宛陈则除之者，去血脉也”、“宛陈则除之者，出恶血也”等内容。意在指出刺络放血疗法的机理就是“宛陈则除之”。通过刺血之法，达到祛除瘀血及其他阻滞经络的病理产物的作用，进一步起到疏经通络、调和阴阳、祛除疾病的效果。

结合“血实宜决之”、“宛陈宜除之”的原理，以及突发性耳聋的病因病机，刺络放血疗法同样也适用于突发性耳聋这类急症的治疗。

2 刺络放血法在治疗突发性耳聋的运用

刺络放血的源流可追溯到新旧石器时代，《五十二病方》有记载远古人民运用砭石划破痈肿，使其脓血排出达到治疗疾病的效果[8]。《内经》奠定了刺络放血与经脉腧穴的基调，然《儒门事亲》及《针灸大成》也有专篇探讨论述刺络放血疗法在临床治疗上的适应症与禁忌症。这三本著作旨在揭示刺络放血疗法在临床上的深远影响。“络”在《说文解字》中认为“络，絮也。”本为絮、棉麻等编制材料，后世又将其引申为联系、联络之意。《内经》中认为：“络者，络脉也”；《灵枢》又云：“络之别者为孙络”、“络刺者，小络之血脉”，可总结为《内经》中认为刺络放血所刺为络脉。络脉因其独特的生理特性，具有通行气血、沟通表里、渗灌气血、卫外抗邪的生理功能。故刺络放血疗法可达到疏通经络、和血养血、调和阴阳、鼓舞正气的作用。“刺络”是一种用三棱针、梅花针等针刺某些穴位或体表小静脉而放出少量血液 ，以达到泻热、急救、止痛、镇静、改善微循环等治疗效果的治疗方法。

“病在脏者，取之井。”井穴能调节所过经脉之气血，且有治疗急症泄热启闭之功。通常以井穴作为刺络放血的治疗首选。《素问·缪刺篇》：“邪客于五脏之间，其病也，……，视其病缪刺于手足爪甲上，……，间日一刺，一刺不已，五刺已。”首次提出刺络放血选取井穴有救急、救重的疗效。有学者[9]通过将井穴刺络放血运用于神经功能受损保护多项研究中发现，刺络放血井穴可在缺血缺氧的情况下，有效改善灌注及神经细胞应激能力，从而减轻神经损害，改善预后。而针对于突发性耳聋的治疗，王鹰[10]通过对古籍的归纳整理，发现在治疗突聋选取的井穴中商阳、少商等穴较为常用。

米杨[11]曾接诊一名突聋伴有耳鸣半月许的患者，在行单纯毫针针刺后疗效有限的情况下，依据证型选取少冲穴行点刺放血后再行原法针刺后，患者十分钟后耳鸣明显减轻，治疗月余，患者症状基本痊愈。后以同法治疗多名突聋患者均取得了满意的疗效。吴正冰[12]通过对60例患者进行刺络放血组(30例)与西药组(30例)进行临床疗效观察，发现刺络放血组在听力的恢复、耳鸣及眩晕、情绪等方面较西药组均有显著改善。

3 刺络放血疗法对改善突发性耳聋患者耳部微循环的研究

刺络放血疗法属针刺疗法的一种。它可使末梢血LY、LTR、IgG等免疫指标有不同程度的提高[8]。因在行刺放血过程中激活了红细胞膜上的C3b受体活性，提高了红细胞的免疫粘附作用，加强了吞噬细胞吞噬这些被粘附在免疫复合物上的细菌、病毒，从而增强了血循环中潜在的病原物质以及具有致病性的免疫复合物的清除率，明显地提高了存在于血循环中的红细胞膜的受体功能,进一步增强了机体的免疫及防病祛邪的能力[13]。

由于刺络放血刺中的是小的血管壁，每行一次刺络放血操作均可使小血管壁上的肾上腺素能神经和胆碱能神经通过传导功能反馈于大脑，大脑则能感知这种一过性的疼痛。然而疼痛也是一种刺激，这种刺激既能调整小血管壁上舒缩调节机制，又能提高微血管的自律性,维持离子间平衡，还能对微循环起到改善的功能，从而使被刺周围的组织细胞在血液中可以更为充分的获得营养物质的补给[14]。有研究[15]发现针刺相关穴位能够舒张与收缩耳周血管及其耳部肌肉，使内耳毛细血管的通透性、耳部血液微循环、内耳神经功能、受损毛细胞的恢复能力、血氧含量、血液黏稠度、局部或全身缺血缺氧状态得到了不同程度的改善。

刺络放血对耳部微循环的改善作用，与“血实宜决之”、“宛陈宜除之”所主导的疏通经络，调和气血之功有异曲同工之妙。

4 突聋刺络的操作要点

4.1 选穴要点

4.1.1循经取穴

4.1.1.1“泻络远针”取手阳明商阳穴 《标幽赋》中有言：“泻络远针，头有病而脚上针”，但并非单纯指向为头面部的疾病得取脚上的腧穴，依据于“经络所过，主治所及”的理论，还可引申为所过之经脉取该经远端穴位进行治疗。对于刺络放血疗法，《内经》也尤为重视循经取穴。《灵枢·邪气脏腑病形》：“十二经脉，三百六十络，其血气皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听”由此可见，血气充盛及经络通畅是耳能听五音的先决条件。《灵枢·缪刺论》：“邪客于手阳明之络，令人耳聋，时不闻音……刺手大指次指爪甲上去如韭叶(即商阳穴)，各一有，立闻，左刺右，右刺左。”明确提出耳聋行刺络选商阳穴。《中国八卦针经》：“商属五音之一。”在《备急千金要方》和《金针秘传》中有记载“商阳，主耳中风聋鸣，刺入一分留一呼，灸三壮，左取右，右取左”说明了商阳穴在治疗耳聋的重要性。

4.1.1.2“耳聋治肺”取手少阳少商穴 “耳聋治肺”这一理论，起源于《内经》，最早由刘河间提出[16]。在《素问病机气宣保命集》中提出：“假令耳聋者，肾也，何谓治肺？肺主声。鼻塞者，肺也。”以及李杲的《脾胃论》云：“耳者，……，肾之窍也，乃肾之体，而为肺之用，……，而肺居其中，而能听音声也。”可知，虽耳窍之形体与肾关系密切，但其听觉功能却与肺息息相关。有学者[17]通过运用西医学方法对比中耳与肺和气管在胚胎发育、组织学、解剖学、形态结构与其表面活性物质(磷脂、蛋白质、多糖等)，发现中耳与肺有极高的相似性。丁玲[18]等人通过运用灭活的肺炎链球菌对豚鼠进行造模和应用宣肺通窍法进行治疗，结果发现造模后用宣肺通窍法治疗组与造模用生理盐水组对比，其咽鼓管官腔通畅，分泌物少咽鼓管纤毛细胞排列有序，血管扩张不明显，差异有统计学意义。与正常对照组无显著差异。进一步验证了“耳聋治肺”这一中医观点。而根据刺络放血所治多为实热及瘀血之症，“耳聋治肺”所指的是运用宣肺法治疗肺经风热、痰涎郁闭之耳聋。故在运用刺络放血疗法治疗突发性耳聋，亦可选用肺经的井穴(少商)。

4.1.2局部取穴 对于突发性耳聋患者的局部取穴，主要选取耳周的穴位，以疏通病变部位的气血。如：耳尖、听会、听宫、天牖等。“耳尖”别名“耳涌”，为经外奇穴。具有退热、镇静、降压、醒脑明目、止痛、抗过敏之效[19]。“耳者，宗脉之所聚也”，十二经脉及五脏六腑均络于耳，可见耳与机体密切相关，故刺激“耳尖穴”便可激发全身脏腑生理功能。有研究[20]发现耳尖放血可刺激耳蜗局部血液循环，提高组织供血供氧，改善血液与迷路之间的物质交换，故为治疗突聋的效穴之一。局部选穴主要依据于《内经·灵枢》：“耳聋，刺手阳明，不已，刺其通脉出耳前者”即听宫穴。“暴聋气蒙，耳目不明，取天牖”“耳聋无闻，取耳中(即听宫穴)”。周氏[21]等认为针刺耳门、听宫、听会局部腧穴可直接有效的刺激耳廓周围的神经，引起内耳毛细血管通透性增强，缓解血管痉挛，改善微循环，促进血液与迷路之间的氧交换，有利于耳内病理进程的好转。

4.1.3配伍选穴 对于突聋患者的治疗，我们在选穴的过程中不必拘泥于单个穴位，依据证型变化，可将局部穴位与循经所取之井穴或是其他腧穴相配合进行治疗。局部取穴一般取耳尖、耳门、听宫、上关、听会等穴；配穴则根据邪气所犯之经络、脏腑辨证取之。如风邪外犯可取手太阴井穴少商穴或其表里经手阳明井穴商阳穴；肝火上炎可取足厥阴经大墩或足少阳胆经窍阴；痰火壅结取丰隆 ；气滞血瘀取少冲、血海。气血虚弱者一般不进行刺络放血治疗，恐其失血导致病程进一步加重，但若夹有实证，则依所夹杂的实证类型辨证取之。根据患者病情，临床上可灵活运用。

4.2 注意事项

刺络放血需注意刺络时的刺激强度、深度及放血量的把握，根据所刺部位不同、患者的体质的差异、十二经气血的多少、四时时辰的变化，其出血量变化不一。所刺部位表浅处可浅刺；所刺部位深厚处则可深刺；耳窍周围组织较少，神经血管丰富，刺激力度不宜过强，深度不宜过深。对于放血量而言，张景岳认为瘦者应浅刺少出血，肥者相较于瘦者来说可深刺多出血。随着四时节气的变化，人体气血也在进行盛衰变化。《素问·八正神明论》“天温日明，则人血津液而卫气浮，故血易泻，……，天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉。”春生夏长阳气盛，秋收冬藏阴气重，阳气盛则出血易，阴气盛则不易出血；一天之中有十二个时辰，每个时辰都对应一条经络，太阴及三阳经为多血之经，故刺之易出血；少阴、厥阴为少血之经，刺之不易出血。 《内经》中虽未明确表示其放血量，但在《灵枢·刺节真邪》、《素问剌腰痛篇》、《灵枢癫狂》中对运用刺络放血治疗相应疾病时突出强调以“血变为止”为度，即所放血液变为正常颜色便可，由此判断邪毒是否祛尽。总的来说，无论如何变化，放血的目的都在于使邪去而正气复。

在临床运用中，部分患者对疼痛的耐受力相对较差，应事先进行心理疏导， 缓解患者内心的紧张及恐惧感，有利于避免晕针等特殊状况发生，且利于下一次的治疗。其次，对于醉、怒、劳、饱、饥、渴、受惊的患者不应行刺络放血治疗，避免经气气血逆乱而生他病。在操作过程中，施术者先对所刺部位消毒后进行捏挤，使局部毛细血管扩张，血液聚集，再快速用毫针或三棱针点刺出血，并挤压创口周围，行常规消毒处理。捏挤快刺的目的：一是为了减轻患者疼痛；二是相对的增大了出血量，利于邪毒的排出。

5 临证案例

唐某，女，36岁，在职员工，2016年01月06日初诊，自诉“右耳听力下降2周，加重4天”。曾于2周前因感受风寒后出现右耳听力下降，双耳耳鸣，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，在外院住院治疗，予以改善微循环、激素等治疗一周后好转出院。出院后3天，患者因情绪激动后出现双耳听力下降，伴双耳耳鸣，持续4天，未见好转，遂于我处诊治。现症见：右耳听力下降，伴左耳听力下降，双耳耳鸣，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，神清，纳寐可，二便调。血压：130/85mmHg，纯音听阈测听：左耳轻度低频听力下降；右耳中度低频听力下降。舌红有瘀点，苔黄，脉弦涩。辨为肝阳上扰，治以清肝泻火，兼活血通窍。拟龙胆泻肝汤加减。 处方：龙胆10g,炒栀子10g，车前子20g，黄芩15g，当归10g，生地10g，泽泻10g，木通10g，柴胡12g，白芍25g，石菖蒲25g，川芎15g，鸡血藤30g，佛手20g，首乌藤25g，甘草6g，3剂，水煎服，日一剂，分早中晚饭后温服。配合针刺治疗(取穴：百会，双侧耳门、听宫、听会、风池、翳风、肝灵三穴、天牖、三重穴、太冲)3天后，患者自诉听力稍恢复，但听音不清，便于每日行针刺治疗后予以刺络放血疗法(取双侧耳尖、少商，以刺出血液颜色变浅为宜)。隔日患者诉能感五音，耳内鸣响声也较前好转。如此治疗7天后，患者自觉听力恢复，双耳无耳鸣声响。

二诊：2016年01月20日，患者自诉与人争吵后，上述症状加重，伴头晕，夜寐欠佳，纳可，二便调。舌红，苔薄黄，脉弦数。原方基础上减车前子、木通，川芎、鸡血藤，加天麻10g，煅磁石30g，煅牡蛎30g。再配合针刺及刺络放血治疗，并对患者进行情绪疏导，治疗半月后，诸证悉除。随访一年，患者未再复发。

按：患者病情易反复，每遇情志不畅则诱发突发性耳聋伴双耳耳鸣。胆络附于耳，邪干窍闭治于胆，肝气郁结，气郁化火，郁怒而发为本病。结合其舌脉，可知气与火相博结，煎灼津液，导致脉络闭阻不畅，故治疗在清肝泻火的基础上，还应配以活血祛瘀安神之品，使耳窍脉络通畅，气机条达，则能感五音。方药以龙胆泻肝汤加减主之，患者双耳听力下降明显，故加石菖蒲以上行通耳窍；舌红有瘀点，脉弦但见涩脉，加川芎、鸡血藤、佛手以行气开郁，活血通窍，柴胡配伍白芍治以疏肝解郁，条达肝气。治疗耳鸣耳聋，重在“调神”，故加首乌藤以养心安神。二诊时，患者因与人争吵，致肝气上冲，壅闭清窍，热象较一诊时减轻，故去车前子、木通，此次发作出现头晕，考虑肝风内动，上犯清窍而头晕，故加天麻以定晕；夜寐欠佳，故加煅磁石、煅牡蛎以重镇安神。同时加用针刺及刺络放血治疗。针刺百会以醒神开窍，双侧耳门、听宫、听会、下关、天牖、翳风局部疏通经络，刺双侧肝灵三穴、太冲以泻肝经实火。患者起病急，因郁怒致双耳均有不同程度的听力下降，为肝火上犯耳窍，属实证，宜刺血治疗，泻其邪热，以达“去宛陈莝”之目的。故刺络放血选取双侧的耳尖放血清肝胆经邪热；双侧少商加强耳尖放血祛邪热清肃之力。通过刺络放血对血管壁和内皮细胞的刺激，促进耳部脉络的疏通及循环，使药物能更充分的循经上达病所。

6 小结

《内经》认为“突聋”的发生与脏腑、经络密切相关，其关键是气血逆乱，经络不通。虽刺络放血疗法多用于实证、热证等疾病的治疗，但也有学者[22]基于“气血不和，百病乃变化而生”的理论认为对于一些虚实夹杂、本虚标实的疾病刺络放血疗法亦可适用。因此，在治疗“突聋”时理应以辨证论治为基础；以“血实宜决之”、“菀陈宜除之”为基调，通过对效穴进行刺络放血治疗，进一步达到调节气血，疏通经络的作用。此外，外界环境，情志因素也会影响其发病。刺络放血因施于经络腧穴，所损为络血，又结合耳鼻喉科专科特点，故治疗不必大量放血，其安全性更高。综上，刺络放血疗法作为一种辅助治疗，在对突发性耳聋的治疗上，可改善内耳微循环、提高内耳对外界病毒的抵御能力、减轻耳内淋巴水肿，使耳蜗发挥正常的神经功能。因此，刺络放血疗法作为突聋的一种辅助治疗手段值得在临床推广。