中医治疗肝火上扰型耳鸣的研究进展

邓新星 谢慧

耳鸣(tinnitus)是指在没有外界声源时患者自身所感知的声音[1]，目前认为是多种耳科疾病及全身疾病的症状之一，其发生机制不明。流行病学研究表明，成年人的耳鸣发病率在10%～15%[2]，并随年龄的增长而升高[3]。临床发现耳鸣与病人自身情绪关系密切，即耳鸣患者自身情绪的波动，对耳鸣严重程度起重要的影响作用[4]。据统计有6%～20%的耳鸣患者认为耳鸣恼人[5]，其包括心烦、失眠、烦恼、压力、焦虑、抑郁、情绪衰竭和认知功能障碍等，严重影响患者的生活质量。

中医认为耳鸣的发生常与外感风邪、情志失畅等因素有关，根据辨证可将耳鸣分为肝火上扰型、痰火郁结型、风热侵袭型、气滞血瘀型、肾精亏损型、脾胃虚弱型六大类[6]，其中以肝火上扰型最为常见[7]，且此类型耳鸣患者对自身情绪的敏感程度较其他各证型更高，为期找出可能更优化的方案，给临床治疗提供思路，给科研提供方向，故本文就近20年来中医治疗肝火上扰型耳鸣的研究进展综述如下。

1 肝火上扰型耳鸣的中医认识

耳鸣在《内经》中早已有所记载，历代医籍中还有苦鸣、蝉鸣、耳中鸣、耳数鸣、耳虚鸣等不同的名称。如《素问·口问篇》所言：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”又有：“上气不足……，耳为之苦鸣”等等之说。耳鸣病因有虚有实，实者多责之肝火、外邪、痰饮、瘀血等实邪蒙蔽耳之清窍，虚者多为脾、肾等脏腑虚损、清窍失养所致。肝火所致耳鸣医籍中多有论述，如《素问·六元正纪大论》所写道：“木郁之发……甚则耳鸣旋转。”又如《杂病源流犀烛·卷二十三》所言：肝胆脏腑火热炽盛，而致耳内蝉鸣，久之则致耳聋。《类证治裁·卷六》云：“有肝胆火升，常闻蝉鸣音。”肝为将军之官，性情刚劲，主升发疏泄，喜条达而恶抑郁；一者若暴怒伤肝，肝气郁结而上逆，逆则阻塞耳之清窍；亦或情志抑郁，肝气失于疏泄条达，郁而化火，肝火炽盛，极易上窜，肝火上犯，耳窍失和，则会导致耳鸣。又如《医林绳墨·耳》所说：耳归属于足少阴肾经，若肾气虚败则致耳聋，肾气不充盛则致耳鸣。《辨证录·卷三》言：“五行之中肝为肾之子，肾气既通于耳，则肝之气未尝不可相通也。”五行之相生，水生木，故肝为肾之所生，若肝火上炎则子病及母或肾水不济则母病及子，若肝火内郁，尤易损伤肾阴，肾阴损则髓海空虚，从而发为耳鸣。又如《中藏经·论肝脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》中所言：“其(肝)气逆则头痛、耳聋。”肝火上扰所致的耳鸣多表现为耳鸣如闻潮声，或如风雷声，若伴有耳聋，其耳聋时轻时重；且每次于郁怒之后，耳鸣耳聋突发加重；可伴有耳胀耳痛感，或有头痛，眩晕，目红面赤，口苦咽干，或有夜寐不安，烦躁不宁，或有胁肋疼痛，大便秘结，小便黄，舌红苔黄，脉弦数有力。肝火所致耳鸣者，以其病因病机为出发点，“实则泻之”、“热则寒之”，中药治宜清肝泄火，开郁通窍；临床上大多予以苦寒药物以奏清肝泻火之功，常用代表方剂如龙胆泻肝汤、栀子清肝汤、丹栀逍遥散之类；因足少阳胆经经脉循行于耳后，其支者从耳后入耳中，出走耳前；且肝胆互为表里，胆经循行于耳，肝之络脉亦络于耳，正所谓经脉所过，主治所及，“病在上取之下”，针灸治疗肝火上扰型耳鸣多取肝胆经腧穴，同时局部及远端配穴；针用泻法或平补平泻法。

2 中医治疗

2.1 中药治疗

周娜[8]纳入52例肝火上扰型耳鸣患者，将其随机分为对照组和治疗组各26例，治疗组采用疏肝减鸣汤联合西医治疗，方为柴胡10g，焦栀子9g，黄芩10g，茯神10g，白芍15g，醋香附6g，当归8g，川芎10g，牡丹皮10g，天麻6g，钩藤10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，煅磁石30g，郁金10g，以清肝泻火、开郁通窍，对照组仅采用西医治疗，经2周住院治疗后，治疗组总有效率为73.08%，对照组总有效率为57.69%，由此可见疏肝减鸣汤用于治疗肝火上扰型耳鸣患者具有增效的优点。覃桂华[9]认为若临床上单纯使用清肝泻火之龙胆泻肝丸治疗耳鸣，疗效欠佳，故其自拟益聪汤用于治疗42例耳鸣患者，方含葛根、五味子、骨碎补、磁石、仙鹤草、茯苓、菖蒲、川芎，治愈率66.7%，有效率28.6%。杨志新等[10]采用龙胆泻肝汤加减配合心理辅导治疗10例肝胆火旺型耳鸣患者，方为龙胆草9g、山栀12g、柴胡10g、黄芩15g、车前子15g、泽泻15g、生地15g、当归10g、白芍15g、川楝子15g、郁金15g，其有效率达90.0%。王俊霞和梁俊薇[11]基于清肝通窍法治疗肝火上扰型耳鸣、耳聋患者86例，其中肝火上扰型耳鸣患者36例，采用清肝通窍汤加减，组方龙胆草9g，栀子9g，黄芩12g，柴胡12g，生地12g，葛根30g，石菖蒲12g，丹参30g，远志9g，川芎9g，炒酸枣仁30g，当归12g，泽泻12g；治疗后观察其有效率为97.6%。赵燕平[12]用中药治疗神经性耳鸣110例，其中肝火上炎型患者23例，方用柴胡疏肝散加减：柴胡10g，香附10g，赤芍15g，白芍15g，川芎15g，钩藤30g，丹参30g，葛根30g，石菖蒲15g，当归15g，夏枯叶10g，泽泻15g，丹皮10g，随症加减；以奏清热泻肝，开郁通窍之效；治疗效果为显效43例，有效52例。彭邦杰和张士金[13]选用龙胆泻肝汤加减治疗耳鸣患者52例，方组成：龙胆草12g，黄芩15g，栀子15g，泽泻15g，柴胡12g，车前子20g，当归9g，生地黄12g，生甘草6g；木通10g，治疗后其有效率达92.3%。许焱和李俊成[14]采用中西医结合疗法治疗肝火上炎型耳鸣耳聋患者30例，中药采用龙胆泻肝汤加减以清肝泄热，开郁通窍，组方：龙胆草15g，黄芩12g，柴胡10g，生地12g，泽泻10g，甘草10g，木通10g，当归12g，栀子10g，枳实12g，车前子20g，郁金12g；西药采用西比灵，复方丹参片，维生素B1片；治疗后其有效率达97%。卢永兵[15]治疗肝郁化火上炎所致的耳鸣患者，用龙胆泻肝汤合一贯煎加羚羊角以清肝泻火、清热凉血，治疗后患者耳鸣基本消失，身体正常。裴正学[16]以中药治疗肝火上扰型耳鸣患者，予以牡丹皮、黄芩、栀子、薄荷、菊花、连翘、白芍、磁石、石决明等药物以清肝泻热、开郁通窍。邱旭东等[17]经过文献分析中药治疗耳鸣的用药规律，治疗肝火上炎证耳鸣使用频次最高的前10位中药分别为栀子、柴胡、黄芩、龙胆草、当归、甘草、泽泻、生地黄、车前子、石菖蒲。

2.2 针灸疗法

2.2.1体针疗法 邢俊标[18]运用针刺治疗21例肝火上扰型耳鸣患者，穴取患侧耳门透听会、宫墙、翳风，对侧风市三针、双侧太冲，风市三针予以捻转泻法，余行平补平泻法，每日1次，10天为1疗程，3个疗程后观察可见总有效率为90%。李静等[19]收取101例肝火上扰型耳鸣患者，将其随机分为捻转泻法组35例，留针组33例，理疗组33例，捻转泻法组予以针刺治疗，穴取听宫、听会、翳风、外关、中渚、侠溪、太冲，其中侠溪、太冲行大幅度、低频率捻转泻法，留针30min；留针组选穴与进针操作均同捻转泻法组，进针后不行手法，仅留针30min；理疗组采取激光和超短波治疗；对比观察疗效，捻转泻法组愈显率71.4%较留针组57.6%无明显差异但明显高于理疗组42.4%。周航[20]将64例肝火上扰型耳鸣患者分为治疗组32例，对照组32例，治疗组取患侧耳门、听会、中渚、翳风、听宫、侠溪，中渚穴行电鍉针循经感传针法，其余行常规针刺；对照组取穴同前，均行常规针刺，每日针刺30min，每周持续针刺6次，共针刺4周；治疗后治疗组总有效率为90.00%，对照组总有效率为76.67%，可见治疗组效果胜于对照组。李红星等[21]将76例神经性耳鸣患者分成治疗组76例，对照组50例，属肝经火旺者治疗组30例，对照组21例，治疗组予以针刺治疗，穴取耳门、听宫、听会、翳风、侠溪、中渚、太冲，得气后每10min行针1min，留针30min；对照组服用甲钴胺及川芎嗪；治疗后观察两组疗效，治疗组总有效率92.1%，优于对照组76.0%，差异有统计学意义。宋文卉等[22]采用发蒙针法治疗肝火上扰型耳鸣患者1例，穴取听宫、翳风、颞后线、中渚、三阴交、太冲；其中听宫穴用发蒙针法，太冲穴用泻法，余平补平泻，留针30min，治疗后患者症状明显减轻，治疗结束后随访1月，耳鸣无复发。

2.2.2电针疗法 电针是通过电刺激穴位来调整人体脏腑功能，起到加强镇痛、促进气血循行、调整肌张力等作用，并结合辨证取穴发挥穴位的电特异性，增强针刺治疗疾病的疗效。孙菲菲[23]将41例肝火上扰型耳鸣患者分成治疗组21例，对照组20例，治疗组选取主穴+配穴的电针治疗，对照组用单纯主穴的电针治疗，主穴取听宫、听会、翳风，配穴为太冲、丘墟，对比其总有效率，治疗组76.2%大为高于对照组45%，差异具有统计学意义。房雪等[24]将55例肝胆火盛型耳鸣患者分成电针组28例，针刺组27例，穴取患侧耳门、听会、风池、供血穴，电针组在针刺的基础上加用电针疏密波治疗，两组均留针20min，治疗后电针组愈显率78.6%，针刺组29.6%，两组间对比，差异具有统计学意义(P<0.001)，提示耳门、听会穴深刺+电针疏密波治疗肝胆火盛型耳鸣疗效较常规针刺更为显著，且对患者社会沟通能力及生活质量的提升有积极意义，具有很好的临床应用优势。庞勇[25]运用针灸治疗肝火上炎型耳鸣患者1例，取穴风池、翳风、安眠、听宫、外关、合谷、太冲；捻转行针得气后采用电针治疗，留针30min，治疗13次后基本达到临床痊愈。

2.2.3穴位注射疗法 孙元林和赵爱珍[26]采用穴位注射治疗肝火上扰型耳鸣患者202例，一组穴取翳风、听会、中渚，一组取听宫、下关、侠溪，两组交替，再配以太冲、丘墟，注射当归注射液和VB12，面部每穴分别注射0.5～1mL，肢体每穴分别注射1～2mL，治疗1～15次后观察其有效率达100%。张晓菊和徐永文[27]采用穴位注射治疗35例耳鸣患者，其中10例肝火上扰型耳鸣患者，一组取听宫、下关、侠溪，一组取翳风、听会、中渚，加上太冲，丘墟，两组交替，注射VB12，每穴0.1～0.2mL；其治疗后，总有效率达94.28%。康天宝等[28]采用穴位注射及中药内服治疗肝火上扰型耳鸣患者46例，穴位注射穴取听会、翳风、太冲、丘墟，注射丹参注射液，中药予以龙胆泻肝汤加减；治疗后总有效率达100%。

2.2.4其他针灸疗法 白洁和刘东[29]将60例肝火上扰型耳鸣的患者分成观察组和对照组各30例，观察组采用耳穴放血结合揿针治疗，取内耳、三焦、颞、肝、胆、肾、听宫、听会、翳风等穴；对照组采用体针治疗，取穴听会、翳风、中渚、侠溪、行间、太冲；治疗后观察组总有效率90.00%，对照组总有效率80.00%，可见两者对于肝火上扰型耳鸣均有疗效，但耳穴放血结合揿针治疗对于肝火上扰型耳鸣有确切疗效。聂娟婷[30]纳入72例肝胆火盛型耳鸣患者，穴取听宫、听会、翳风，行补法后再予以温针治疗，对于侠溪、太冲、丘墟、风市四穴，以泻法循经针刺，再配以磁珠贴压耳穴(一组为耳、肝部，另一组为内耳、胆、枕部)，治疗后观察其总有效率达91.7%。

2.3 针药结合疗法

胡莹[31]将60例肝火上扰型耳鸣患者随机分成对照组和观察组各30例，对照组予以西医扩血管、营养神经、改善微循环等治疗，观察组在对照组治疗基础上加常规针刺与中药龙胆泻肝丸治疗，治疗4周后观察组总有效率93.3%明显优于对照组73.3%。陈刚[32]纳入80例肝火上扰型耳鸣患者，随机分为两组，对照组予以柴胡疏肝散加减，治疗组在此基础上联合针刺耳根、耳门、听宫、听会、翳风、合谷、太冲；治疗后观察其总有效率，治疗组总有效率91.9%优于对照组78.9%，差异有统计学意义，且其观察到经过治疗后改善耳鸣的同时能极大改善耳鸣对患者情绪的影响。赵广富[33]将30例肝火上扰型耳鸣患者分为治疗组15例，对照组15例，对照组采用常规西医治疗，给予患者营养神经、扩张血管、改善微循环等，治疗组采用中西医结合治疗，西医治疗同前，中医方案如下：煎服龙胆泻肝汤加减、石菖蒲以及针刺太冲、听会、中渚、丘墟、翳风、侠溪等穴，取泻法，留针30min，治疗1个月后治疗组总有效率93.3%优于对照组73.3%；且对比治疗后以及出院1个月后的耳鸣严重程度评分均较对照组更低，组间对比P<0.05。于洋[34]结合中药及针灸疗法治疗肝火上扰型耳鸣患者30例，中药选取龙胆泻肝丸加减，针灸选取体针、穴位注射、耳穴压丸等方法。治疗35天后，其中6例痊愈，24例显著有效，有效减轻了患者的症状及体征。谯凤英等[35]运用中医药治疗神经性耳聋耳鸣，其中肝火上炎型耳鸣患者32例，治之以清肝泄热、活血通窍，在其基础方上加龙胆草、草决明，针灸穴取：耳门、听宫、听会、风池、翳风、完骨、太冲、丘墟；其总有效率为75.0%。郭裕教授[36]用加味甘麦大枣汤治疗肝火上扰型耳鸣，用药浮小麦、甘草、大枣、桃仁、赤芍、红花、川芎、煅龙骨、煅牡蛎、磁石、石菖蒲、柴胡、升麻、枳壳、木香、焦神曲，以达清肝泄热、行气通窍、养心安神、益气聪耳之效；二诊佐以针刺治疗，穴取双侧耳门、听宫、听会、尺泽、合谷、神门；患者三诊后耳鸣基本消失，睡眠改善明显，疗效满意。周凌[37]提出其经验方“耳鸣2号方”加减联合针刺治疗肝火上扰型耳鸣，主方为桃仁、白芍、川芎、郁金、党参、当归、柴胡、钩藤、石菖蒲、地龙、路路通、香附、生龙骨、生牡蛎和磁石；穴取百会、四神聪、耳门、听宫、听会、太冲等穴；两者配合使用临床效果明显。黎凯[38]针药治疗肝火上炎型耳鸣，方用龙胆泻肝汤，穴取四神聪、听会、听宫、听会、太冲、中渚、胆经荥穴侠溪、肝经荥穴行间。

2.4 推拿或推拿结合针刺疗法

宋春海[39]用按摩治疗肝胆火旺耳鸣患者49人，阳陵泉、太冲予以重泻，肝俞、胆俞、外关与之轻泻，按压百会、风池、翳风、听宫，后嘱患者张口，再以手心将其患耳向耳孔扣压，反复数次，直到患者感觉局部发热为宜；此法可通过清肝胆火、开关窍，从而使得耳鸣立即减轻；其治愈效果可达90%左右。贾金海[40]采用针刺配合按摩治疗神经性耳鸣患者36例，其中肝胆火旺型14例，穴取听宫、听会、翳风、外关、液门、太冲、丘墟，行常规针刺，留针30min；配合鼓膜按摩术和鸣天鼓；治疗后观察其疗效，显效25.0%，有效58.3%。陈幼楠[41]采用针灸配合按摩治疗肝火上扰型耳鸣患者1例，于肝俞刺络放血，穴取耳门、听会、百会、四神聪、太冲平补平泻，留针30min，治疗2个月后诸症消失。

3 小结

肝火上扰型耳鸣，在所有耳鸣证型中发病率最高，对情绪变化最敏感。中医认为肝火多责之气郁、食郁、痰郁，郁而化火，或为感受热邪，而致阳热亢盛于上，肝火上犯，耳窍失和，故而患者出现耳鸣。治疗此类型耳鸣可大致分为内治、外治以及内外治法相结合，内治法方面根据肝火上扰型耳鸣的病因病机，大多治以清肝泻火、开郁通窍，方选龙胆泻肝汤、柴胡疏肝散、疏肝减鸣汤等加减，所选药物多为栀子、柴胡、黄芩、龙胆草、当归、甘草、泽泻、生地黄、车前子、石菖蒲等苦寒、清泄、疏通之品，以期达“实者泻之”“热者寒之”之效。外治法以针刺、电针、穴位注射为常见，针刺多以局部及远端取穴为主，局部多取耳门、听宫、听会、翳风等穴，远端多取太冲、侠溪、中渚、外关等穴；补泻手法以泻法和平补平泻为主，通过对肝胆的清、疏、利、通和对全身气血津液的调节，以泻肝胆火、调畅气机、疏通经络而治疗肝火上扰型耳鸣。内外治法相结合即方选龙胆泻肝汤、柴胡疏肝散等加减，配合针刺外治，以期达到清肝泻热、通经活络目的。

综上所述，中医治疗肝火上扰型耳鸣，方法多样，诸如中药、体针、电针、穴位注射、针药结合等，临床疗效较好，在有效减轻患者耳鸣症状的同时能够改善患者的生活质量，具有一定的优势，值得在临床上进一步推广。但对于该类型的耳鸣至今仍缺乏统一的规范诊疗方案，缺少大样本、多中心、高质量的临床研究，另外中医治疗耳鸣的远期疗效证据尚不充分，且与抑郁、焦虑相关性研究相对不足。因此，制定统一的诊疗方案，开展高质量的临床研究，探寻更有效的临床治疗方法是接下来共同努力的方向。