损害控制在髋部骨折围手术期护理上的应用研究

袁 艺

（广西壮族自治区人民医院中心手术室 广西·南宁 530021）

手术损害控制（Damage Control Operation，DCO）是指需要手术治疗的患者因其脏器储备功能差，对常规手术的耐受能力不足，围手术期易出现并发症甚至有死亡危险，为此而采取的一种相对安全、可以接受的治疗措施，明确了具体实施程序的治疗手段，即分阶段的治疗，以此来逐步提高患者的生理耐受力，降低手术风险，直至完成确定性手术，确保手术安全。该治疗手段目前较多应用在脊柱四肢骨折、全身多发伤等疾病的处理。本文主要总结手术损害控制在髋部骨折患者围手术期护理中的应用进展，为提高髋部骨折患者围手术期的护理质量提供参考。

1 骨科损害控制临床应用进展

损害控制技术（DamageControl，DC）起源于美国海军，后来被引入骨科（Damage Controlo for thopedics，DCO）严重创伤的救治当中。损伤控制技术作为一种有效的骨创伤治疗方式，其方式主要包括使用外固定支架将患者固定好，后使用抗酸复苏治疗等措施进行干预，采用针对性的方式来减少患者伤口出血的情况。手术后，立即将患者转移到ICU进行术后复苏治疗，同时医护人员需实时观察患者身体的恢复情况，并确定患者的最终治疗方案和类型等。从患者临床症状出发，结合患者创伤程度及自身生理条件，进行具有针对性的早期初始、快速、暂时简单处理，待机体情况好转后再行后期确定性治疗，以最大限度减少对患者的生理干预，为手术治疗和术后痊愈创造机会，从而改善患者预后。1993年，美国腹部外科医师Rotondo首先提出损害控制理念，主张应尽早控制出血，避免继发感染，同时积极处理合并伤，在提高抢救成功率的同时，为二次处理创造条件，该理论迅速被泌尿外科、胸外科、血管外科和骨科等学科所接受。从根本上改变了严重创伤需期彻底手术的传统观念，极大提高了创伤救治的成功率。

近年来，从DCO技术的整体治疗流程来看，合并多发伤的骨科治疗中应用DCO策略的可行性高，具有科学性、规范性，可促进生命体征的稳定，提高救治成功率，优化患者的生存质量，减少术后不良反应发生，降低死亡风险，适用于临床骨科治疗。损害控制理论最初主要用于治疗严重多发伤患者，具有降低术后不良事件风险发生的优点，现广泛被外科医师承认并应用临床治疗之中。王爱民等人在损害控制基础上提出，高龄、年幼或患有严重基础疾病患者治疗应首选损害控制技术。损伤控制外科的核心理念是指：分阶段地救治严重多发创伤的患者。在救治早期并非采用彻底的、确定性的手术技术，而是采用以抢救生命为目的的治疗措施为主，以达到提高临床治疗效果的目的。近年来，我们在损害控制（Damage Control，DC）技术基础上提出了新理念——手术损害控制技术(Damage control of surgery，DCS)，近年来，我们在损害控制技术基础上提出新理念—DCS技术，是指患者因为基础疾病多、病情重，对即可进行手术的耐受度不够，预计术后不良事件发生率较高，因而在围手术期各阶段对其采取个体化相对安全可靠的治疗措施。其基本理念是：对于年老、年幼或患有严重基础疾病者即使遭受一般程度的创伤，也应该用DCS进行救治。其基本方法过程包括三个阶段：（1）手术前阶段：评估，调理，再评估，再调理，确定性治疗（即指手术或保守治疗）；（2）手术中阶段：手术及麻醉方式的选择；（3）手术后康复管理，其中术前评估和调理过程是DCS的核心阶段。临床应用DCS技术救治了年老、年幼及患有严重基础疾病的患者，取得了不错的效果。

2 手术控制损害技术在髋部骨折围手术期护理干预的应用

2.1 下肢深静脉血栓（DVT）的预防

研究表明，骨科创伤手术后，很容易产生深静脉血栓，其发生率高达45%～60%。如果不进行预防及有效的治疗，会发展为肺栓塞，甚至会造成急性呼吸衰竭，对患者的生命造成严重的威胁。下肢深静脉血栓形成时易出现患侧肢体的明显肿胀，影响肢体远动功能，部分患者随着病情恶化甚至会出现坏死、截肢等严重状况，极大降低了患者的生活质量。而提前采取一定措施预防围手术期下肢深静脉血栓形成，能够有效改善患者临床症状，提高临床治疗效果，这在下肢深静脉血栓的临床治疗中得到了医务工作者的广泛认可。可见临床治疗及护理对髋部骨折伴随下肢深静脉血栓形成的预防均起着重要的作用。D－二聚体(D－dimer，D－D)是临床观察和初步评估下肢深静脉血栓形成的一个重要指标，虽然其特异性较低，但却具有高度的敏感性，临床常将D－D的大小作为是否并发下肢深静脉血栓形成的一个重要参考指标，在护理过程中要实时监测D－二聚体动态变化。另外对老年髋部骨折的患者在围手术期期间需开展综合护理干预，护理人员在术前要充分对患者的病情进行有效的评估，处理患者的原发疾病，同时对患者开展针对性的健康教育，预防患者术后发生下肢深静脉血栓。术后加强对患者病情的观察，发现下肢深静脉血栓的先兆，尽早进行对症处理，对患者的患肢做好积极的护理工作，科学地指导患者开展运动锻炼和按摩等。同时需要合理地配合使用抗血栓药物，降低患者术后下肢深静脉血栓发生率，综合提高患者的治疗效果。若血栓消退后，可采取一定辅助治疗手段如让患者配合使用弹力袜，指导其进行肌肉等长收缩、被动按摩肢体等锻炼，提高肌肉泵血的力度，降低足部静脉压，同时观察患者双下肢是否出现肿胀、皮肤温度、颜色等情况，耐心听取患者主诉，并对患者双下肢周径进行动态监测。

2.2 心肺护理

尽管骨折治疗的技术水平已有很大提高，但是由于伤情的多样性和治疗过程中存在的诸多不确定性因素，并发症仍时有发生。骨折并发症一旦发生，处理治疗的周期也会很长，不仅增加患者的济负担，而且给医患和谐关系投下阴影甚至对肢体或生命构成威胁，其危害本身应当引起骨科同道们的注意。研究发现肺部感染和心力衰竭是髋部骨折最常见的并发症。如合并肺部感染，患者30d和1年死亡风险分别是无肺部感染者的8.5倍（HR6.6—11.1）和5.0倍(HR—4.2—6.0)。由于具有血管壁损伤、静脉血流缓慢和高凝状态Virchow三联征，深静脉血栓形成和由此引发的肺血栓栓塞是髋部骨折老年人的重要术后并发症。因此对于并发肺部感染的患者，有针对性地采取早期预防措施，对改善患者预后显得尤为重要。此外还应密切关注患者围术期静脉输液量及输液速度，根据患者实际情况并遵照医嘱予以利尿剂治疗，且严格记录患者24h出入液体量；对患者心电图、心肌酶等指导进行严密的监测，尽可能减少患者术后发热现象，谨遵医嘱给予退热剂治疗，以防发热导致患者心率加快、代谢率提高，进而增加心脏负荷，同时注意患者水、电解质、酸碱度平衡，避免低钠、低钾血症的发生。

2.3 便秘预防

便秘是髋部骨折患者常见的并发症之一，发生率高达69%，不仅严重影响患者的生活质量，甚至会诱发严重的并发症，及时缓解患者的排便困难，建立正常排便系统对促进患者康复的意义重大。患者存在食欲下降的情况，应遵医嘱给予胃肠动力药或助消化药，并告知患者多饮水，多食营养丰富的蔬菜与水果，配合腹部按摩，以防便秘。此外，髋部骨折围手术期预防性应用渗透性泻剂及益生菌可改善肠功能，可有效预防便秘症状的发生，应用价值较大。

2.4 镇痛处理

疼痛是髋部骨折患者最为显著的一个特征，疼痛感的强弱与患者的预后效果关系较为密切，疼痛感越强，机体的应激反应越大，预后效果越差。镇痛方法有两种，一种为超前镇痛，一种为多模式镇痛，护理人员应对镇痛的效果进行合理的评价，控制疼痛程度，尽量减轻疼痛对患者身心产生的伤害。进入手术室后根据视觉模拟疼痛评分实施针对性疼痛干预，采取舒适卧位；根据骨折类型、严重程度开展皮牵引；做好麻醉、消毒铺巾等术前准备，尽量减少搬动次数。

3 小结

髋部骨折发生率的不断增高，严重影响人们的生活质量，随着医疗技术的进步，手术治疗成为髋部骨折患者治疗的首选方式。而因不同人群的体质不同，对手术创伤的耐受能力也大不相同。因此在损害控制理念基础上制定详细的护理措施，减少术后并发症是良好预后的关键，也是提高患者生活质量的重要途径。现如今骨科损害控制的临床应用有一定的研究成效，但在髋部骨折护理方面的应用仍处于探索阶段。