中成药在儿科领域的使用现状分析

叶卿云 张 毅

昆明医科大学附属儿童医院（云南省儿童医学中心/昆明市儿童医院）院办，云南昆明 650500

中成药是祖国中医药的重要组成部分，它是以中药材为原料，在中医药理论指导下，按相应的工艺和质量标准制成的一类中药制剂[1]。相比传统的中药汤剂，中成药有着疗效稳定，服用、保存、携带方便，副作用小等特点，在临床上应用广泛，深受广大患者青睐。特别是大多数家长认为“儿童服用中成药比化学药更安全”[2]。但由于儿童专用中成药品种较少、药品说明书不够完善、临床医师在应用中不规范等问题，影响了药物疗效甚至引起药物不良反应，这是不可忽视的因素。

1 中成药在儿科领域的应用现状

1.1 儿童专用药品少

2018年我国总人口约139 538 万人，0～14 岁儿童约23 523 万人，约占全国总人口的16.86%[3]。从每年的患病人数来看，大约有20%的患者是儿童[4]，由此可见我国儿童用药的总体需求较大。

但我国目前可用于儿童的专用药品较少，现有药品中可用于儿童的不到2%，5000 多家制药厂家中，只有不到0.2%的企业专门生产儿童药品，大约仅有0.5%的企业产品中包含儿童药品[5]。我国现有3500 多个药物剂型品种，却只有100 多种可供儿童使用，高达90%的药物缺少儿童剂型[6]。264 种儿童常用药品中，主要剂型为注射剂、片剂、颗粒剂、口服溶液剂及胶囊剂；39 种儿童专用药品中的主要剂型为注射剂、片剂、颗粒剂、口服混悬剂及胶囊剂[7]。有些药品往往没有适宜儿童的规格和剂型，因此临床上有时不得不将成人的药品分割后用于儿童，导致剂型破坏、剂量不准确。当儿童使用错误的药物剂量时，其造成的伤害或导致治疗失败、不良事件甚至死亡的可能性比成年人更高[8]。调查显示儿科使用口服片剂时分剂量现象十分普遍，使得药物安全性难以保证，存在一定安全隐患，甚至产生药物不良反应[9]。

根据国家药品监督管理局数据显示[10]：我国现有国产药品164 938 条，但儿童专用药品记录却不到2%。国家药品监督管理局统计数据亦显示《2018年国家基本药品目录》[10]共收录268 种中成药，其中儿科专用中成药只有13 种，主要剂型为颗粒剂和合剂。新版基药目录较上一版相比，单独列出了儿科用中成药，剂型、规格也得到了进一步规范，但总体上儿童用药品种、剂型和规格尚不能满足临床需要。

1.2 儿童专用中成药研发困难

虽然儿童用中成药有着广阔的市场，但由于儿童专用中成药的开发成本较高、研制周期较长、药品评价难度较高，且药物临床试验的伦理学要求更高、试验复杂性和不确定性影响更大，使受试儿童招募更困难，药品开发研制缓慢，再加之缺乏政策的扶持，从而降低了药品生产企业的积极性，导致儿童专用中成药新产品较少[11-12]。

1.3 中成药说明书不规范

药品说明书是载明药品重要信息的法定文件，是选用药品的法定指南[13]。我国中成药说明书大部分仅标注主要成分，而缺少标注具体剂量，在注意事项等内容方面更是缺少详细说明，导致临床使用时难以对剂量、用量及联合用药进行评估，达到精准、安全用药的目的。药品说明书中有关儿童用药情况的标注缺失是导致儿童发生药品不良反应的常见原因之一[15]。

国产药品说明书中，儿童的用法用量大多仅用“酌减”“适量”等表述，儿童用药安全性的数据标注率也普遍偏低，且明显低于国外药品；其中，中成药药品说明书中关于儿童用药安全性的标注率明显低于化学药，不能为临床精准用药提供合理指导[16-17]。汇总分析196 份常用口服中成药说明书发现[18]，有关儿童用药情况仅有16 份，出现率为8.16%，规范率则为0.00%。此外，大多数中成药说明书中未明确标注辅料，对儿童安全用药也存在一定风险，应引起充分重视[19]。

1.4 临床医师应用不规范

中成药是以中医理论为指导而制成的一类制剂。因此在使用中成药时，应根据患者症状进行中医辨证论治，才可准确选择和使用中成药。临床上，大多数中成药是由西医医师开具，由于其缺乏中医理论知识，不辨寒热虚实，不知道药物组成，不熟悉药物的功能主治、用法用量、药物的相互作用，仅凭药品名称开具，导致不合理应用情况十分突出。

某综合医院对264 名临床医师使用中成药的情况调查发现[20]，约有36.4%的临床医师经常使用中成药，而仅有6.8%的临床医师接受过中医药理论培训。海南省妇女儿童医学中心超过八成的中成药处方是由西医临床医师开具，临床诊断不规范是不合理处方的主要问题所在[21]。河南省儿童医院随机抽取的1800 张中成药处方中，其中有113 张不合理处方，较为突出的问题是处方临床诊断不明确、存在重复给药情况以及不适宜的药品遴选[22]。川北医学院附属医院对儿科门诊不合理中成药处方进行点评[23]，突出的问题类型为用法用量不适宜、联合用药不适宜、存在重复给药情况和存在配伍禁忌或者不良相互作用。

儿童专科医院的中西药联用较多，应用形式复杂，但大多数医师对中西药两方面的药理学知识缺乏全面掌握，不合理处方较为突出[24]。联合用药准确时可增强疗效，减少毒副作用，但若不恰当的联合用药，可能会降低药物疗效，甚至产生不良反应，给患者带来伤害。联合使用含同种成分的中成药时，会加大药量，可能超出药典规定的适宜剂量。当中西药联合用药时更应仔细考虑药物配伍禁忌，如含有乙醇的藿香正气水不应与抗菌药物联合使用，避免产生双硫仑样反应。

由此可见，临床医师规范应用中成药的水平亟需提高。

1.5 不规范应用导致不良反应明显

机体柔嫩、气血未盛是儿童独特的生理特点，其对药物耐受程度较低，敏感性强，若不合理使用药品，发生药品相关性不良反应的可能性较大[25]。

我国儿童用药不良反应发生率为12.9%，新生儿的用药不良反应率更是高达24.4%，分别是成人的2倍和4 倍[5]。用药错误引起的不良反应常见于6 岁以下儿童，主要原因是使用剂量的不准确[26]。由于年龄较小的患儿自身肝药酶代谢系统尚未发育完善，中成药中的成分比较复杂，有效药理成分又是以多肽、多糖、蛋白等有较强抗原性的大分子物质为主，导致儿童易发生高热、皮疹等不良反应[27-28]。中成药所致的不良反应中，以2～11 岁儿童为主，又以中成药注射液为首要诱因[29]。因此儿童应用中成药，更应强调辨证论治，谨慎用药，减少发生不良反应。

1.6 缺乏中药临床药师

西药临床药学在近年来得到了很好的发展，其显著成绩表现在抗感染药药物引起的不良反应病例报告比例正逐年下降[30]。但中药临床药学则发展较慢，不能及时干预临床中成药不合理使用情况。大多数综合医院甚至缺乏中药药师的配置，而中成药在临床中的使用频率却有上升趋势。因此，开展中药临床药学工作，充分发挥中药师作用，在使疗效提高的同时，能够降低药品毒副作用，对促进安全合理用药具有积极作用。

2 建议

2.1 加强对儿科药物的政策支持

孩子不是成人的缩影，对成人有效的药，对儿童不一定有效。儿科药品种类少是制约儿童疾病治疗的一个瓶颈。美国通过立法，要求并鼓励研究儿童药物安全性的影响，通过大数据检测患者用药安全性并提供患者的长期安全数据[31]。我国也应采取有效措施，鼓励儿童药品的研制和创新，支持开发符合儿童生理特征的新品种、剂型和规格，颗粒剂、口服液、糖浆、含化片可作为优先考虑选择的剂型，并以小规格为主，对儿童药品予以优先审评、审批，切实保障儿童用药数量和安全用药。

2.2 规范中成药说明书的编写

药品生产企业、临床医务人员以及科研人员应加强合作，积极采集整理分析儿童用药、药效动力学及药物相互作用等情况，补充儿童用药数据，以进一步规范中成药药品说明书。

在药品研究过程中，可以让儿童和家长参与到研究团队，使研究人员能够与父母、儿童和临床医生合作进行研究，以确定药物的最佳剂量和最好的治疗方案，确保研究结果能保障儿童用药安全[32]。

2.3 提高临床医师中医理论水平

辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则，是中医学的精髓，贯穿于中医治疗疾病的全过程。临床西医医师应掌握中医理论知识，在使用中成药时，进行辨证论治，对证选药，才能使中成药发挥疗效。

在抗生素使用管理方面[33]，儿科医生，尤其是没有经验的儿科医生，在得到专家的反馈和指导下，使用抗生素治疗的时间得到了缩短，抗生素处方也趋于合理化。因此，对于中成药的合理应用，也可以参照以上模式。医院对临床医师要定期组织中医基础理论知识培训，开展专家讲座、中医专家指导等方式，提高临床医生规范应用中成药的能力。在诊断上，可以参考《中成药临床合理用药处方点评北京共识》（以下简称《共识》）[34]，《共识》在确定中成药使用诊断时，采用中医证型、西医病名＋中医证型、中医病名、中医病名＋中医证型的形式。

2.4 积极发挥药师作用

在抗菌药物的使用过程中，临床药师进行干预，能提高治疗效果，使之合理化、规范化[35]。因此，综合医院应配备中药临床药师，在医师开具中成药处方时，对处方的规范性和适宜性进行审核，对不规范处方、用药不适宜处方或有争议的处方，主动与临床医师进行沟通，更好地把控药品使用的合理性[36]。临床药师可以根据医院中成药品种，采集药品成分、功能主治、规格、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项、药物相互作用等信息，按照中医疾病证候类型，将中医诊断名与中成药进行匹配； 根据药物药配伍原则及“十八反”“十九畏”，标出不同中成药之间的配伍禁忌；根据中成药与化学药相互作用关系，提示中成药与化学药合用时会产生的不良反应，以方便临床医师安全高效使用。

根据哈尔滨市儿童医院开展的门诊用药咨询来看，中成药占咨询药物种类的22.8%，咨询内容大多涉及用法用量[37]。因此，有条件的医院可向患者开展用药咨询服务，解决患者疑惑，保障用药安全。

3 小结

中医药在我国有着悠久的历史，中成药作为其中的一部分，在临床中已被广泛应用，但适用于儿童的中成药仍然较少，国家应给予积极支持，鼓励企业加大开发力度，增加新品种、适宜剂型规格以满足儿童用药需求。此外，药品说明书作为指导合理用药的规范化文件，医师、药企科研人员等应加强协作，完善相关内容，弥补因信息缺失而带来的不足之处。中成药的规范使用是不可忽视的一部分，儿童由于独特的生理特性，对药物的吸收和耐受程度与成人大不相同，儿科医师和药师之间要加强协作，加强中医药理论的掌握，科学运用中成药。规范中成药的使用，保证用药安全，是当今医务工作者的艰巨任务。