脾胃病从痰饮论治探源及经验

汪龙德，杨 博，张 晶，任培培，吴红莉，张 萍，牛媛媛

(1. 甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730020； 2. 甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

随着社会物质生活的极大丰富，人们对饮食的要求逐步提高，饮食不节制易导致脾胃损伤。脾胃与饮食水谷的运化密切相关，若脾胃受伤，则水谷精微运化不畅，容易导致痰饮的产生。“脾为生痰之源”表明了脾胃在痰饮的生成中具有关键地位，而痰饮的产生会导致多种疾病的发生，变化复杂，故有“百病多由痰作祟”之说。痰饮停滞也会导致多种脾胃疾病的发生。从古至今，有关痰饮与脾胃疾病的论述非常丰富，其中东汉的《金匮要略》中所述的狭义痰饮病是这方面的滥觞，此后随着认识的深入，经历了宋代医学的一次大发展以后，关于痰饮与脾胃病的认识也出现了一个飞跃，认识到痰饮在多种脾胃疾病中都具有重要地位。目前，临床可见的消化系统疾病多与痰饮相关，因此在脾胃病中需要重视对痰饮的治疗。但是，痰饮变症纷杂，在临床实践中要明确认识实属不易，故笔者以临床所见结合古人论述，抛砖引玉，分别从痰饮概念的出现及发展、脾胃与痰饮的关系、痰饮所致常见脾胃疾病，以及相关的临床医案来进一步阐明重视脾胃病中痰饮存在的意义。

1 痰饮的源流

《黄帝内经》中虽没有“痰饮”的说法，但有诸多关于水饮和湿等水液代谢失常的论述，比如《素问·脉要精微论篇》中有“溢饮者渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也”[1]32。《黄帝内经》中关于饮及水湿等的论述为后世痰饮病的滥觞。

痰饮的病名最早出现于东汉张仲景所著的《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》[2]43-50中，并且分为广义痰饮与狭义痰饮，广义痰饮又分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮。张仲景不仅提出了痰饮病名，其对痰饮病的论述还对后世医家带来了深远的影响。隋朝巢元方在《诸病源候论·痰饮诸病候》[3]中，在《金匮要略》痰饮病认知的基础上，开始依据脉象将痰与饮分论，但是两者在病因、病机及临床症状上并无明显区别。南宋杨士瀛在《仁斋直指》[4]174-182中将“痰涎”与“水饮”分论，并分别给予不同处置。此前医家论痰饮，多是关于饮病，此后医家开始重视对痰的论述。元朝朱丹溪在《丹溪心法》[5]70-79中单论痰病，将痰病分为湿痰、热痰、食积痰、风痰、老痰，提出了许多切实可行的治法，并且认识到了痰在多种疾病的发生中起到关键作用。

《景岳全书·痰饮》[6]691-694中提出，痰饮虽然被认为是同一种类型的病邪，但是两者在质地、停留部位、发病机制上有所区别；认为痰的形成与脾胃相关(脾胃虚则“水谷不化而停为饮” )，五脏伤损亦生痰，但关键还是脾肾；认为“痰，即人之津液，无非水谷之所化”，进一步指出水谷精微运化失常在痰饮的形成中也很关键。

总而言之，痰饮虽有清稀者为饮、稠浊者为痰的说法，但均是三焦水道气化失常，水谷精微运化不畅，停留所致——饮多为有形之邪，固定停留于机体组织之间；痰则致病多端，可见于一身上下。笔者在文中将痰饮统一论述，不再区分。

2 痰饮的病机

痰饮的形成与水谷精微的运化输布不畅密切相关，脾胃为后天之本，水谷均需脾胃运化才能为人体所用。《内经·经脉别论》言“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，而饮则“输于脾”，再“归于肺”，又“下输膀胱”[1]45，此表明水谷精微的运化流转依靠脾胃的正常运化与输布。《丹溪心法》指出，在治疗痰病时“利药过多，致脾气虚”，容易导致痰饮，并指出治痰的关键在理气，“气顺则一身之津液亦随气而顺矣”[5]70，78，可见痰饮的生成不仅与脾胃虚弱关系密切，还与气机郁滞息息相关。

三焦为水气津液流通的重要通道。《内经·灵兰秘典论》曰其为“决渎之官，水道出焉”[1]17，《难经》[7]言其为“水谷之道路，气之所终始也”“原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”，可见运行诸气与通行水谷精微是三焦的主要功能。若三焦功能失常，气机痞塞，水道不通，则水谷精微停聚而生痰饮。《诸病源候论》认为痰是由“血脉壅塞，饮水积聚”不消所致，而饮则因为“荣卫否涩，三焦不调”“饮水多，停积而成”[3]；指出痰饮的形成与气机血脉壅塞不通所致津液停聚密切相关。南宋严用和也认为，气机条畅是水液正常代谢的基础，气道“顺则津液流通，绝无痰饮之患”，如果“气道闭塞，水饮停于胸膈”，则结而成痰[8]，可见气滞不畅也是痰饮生成的关键。总而言之，水气津液运行不畅则停留而成痰饮，三焦功能失常是气血津液及水谷精微物质运行不畅的主要原因。脾胃与三焦功能密切相关。三焦分为上焦、中焦、下焦，脾胃处于中焦。脾主升清，胃主降浊，两者相辅相成，在调节人体气机升降中具有关键作用。《四圣心源》云：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”[9]可见脾胃在气机升降中具有关键作用。五脏之中，肝气左旋升发至极则化为心火，肺气右降敛收至极则化为肾水，脾胃为土，处于中焦，升清降浊，为气机升降之枢，且黄元御认为很多疾病的发生均与脾胃功能失常、痰湿阴邪内生致气机不能正常运转密切相关。可见三焦功能的正常与否与脾胃功能密切相关。

《金匮要略》云：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”[2]43-50《医宗金鉴》中以其为痰饮病篇第一条条文，认为这是痰饮病的病因所在，注释中认为“暴喘满”是由于饮水过多，水气停于胸膈所致。如果“胃土不能游溢精气”，严重者水饮扰心为悸，轻微者则阻碍气机发为短气[10]。由此可见，脾胃虚弱为痰饮形成的一个方面，饮水过多是其另一个重要方面。为何饮水过多会导致痰饮的形成呢？《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》言：“病痰饮者，当以温药和之。”[2]43-50此条经文被后世医家发挥成为治疗痰饮病的基本原则。前文中“食少饮多”当为脾胃虚弱不能正常纳受运化食物，可见食少；若患者又大量饮水，可导致水液不能运化，于是停留为痰饮。饮食水谷的正常运化，有赖于脾阳腐熟水谷功能的正常。若脾阳虚弱，无力运化水谷，则水饮停留为痰饮。

因此，脾胃与痰饮生成关系密切，而痰饮与水谷精微物质不能正常运化输布密切相关，具体表现在3个方面：其一，脾胃在饮食水谷转化为水谷精微物质中具有关键作用；其二，水谷精微物质的转化运输有赖于脾胃气机功能的正常发挥；其三，脾阳腐熟水谷的功能正常与否是水液能否正常代谢的关键。总之，脾胃运化功能失常致水谷精微物质积滞而化为痰饮，故有明代李中梓之“脾为生痰之源”一说。

3 痰饮在脾胃病中的表现

痰饮可导致多种疾病及症状的发生，饮多固定停留一处，而痰则随气上下，病变纷杂，有“百病皆由痰作祟”及“怪病多痰”之说。痰饮致病在脾胃病中表现各不相同，治法也各有侧重。

3.1 痰饮病

《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中提到四饮，其中痰饮的表现为“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”[2]43-50，指出该病“当以温药和之”。与其同时代的王叔和《脉经》[11]中有引用仲景原文，其中均将“痰饮”作“淡饮”。四饮是以饮邪停留部位而分，临床表现因其停留部位不同而不同。痰饮停留在肠胃，可见肠鸣音亢进，沥沥有声。痰饮之所以停留于肠胃，总由脾胃阳虚不能化水所致，故临床可见脾阳虚弱的征象，如：纳呆，不欲饮食，胀满，饮食生冷则症状加重，大便稀溏或者泄泻，舌淡，苔白滑，脉弦细。治疗上应该“以温药和之”，经过后世医家不断发挥，将此看作是广义痰饮病的治则，也有部分医家认为此原则当仅为狭义痰饮所设，但是无论如何，就本病——狭义痰饮来说，“当以温药和之”是总的原则。故临床常用苓桂术甘汤以温阳化饮。

3.2 嘈 杂

嘈杂一证首见于《丹溪心法》。《景岳全书·嘈杂》言其症状为“腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊恼”[6]502。这些上腹部症状当与慢性胃炎及消化不良等病相参。《丹溪心法·嘈杂》认为此病是“痰因火动”“食郁有热”，治疗上应该“治痰为先”[5]131，明确指出其病因病机，并给出 “二陈汤加栀子、芩、连之类” 的治法。

3.3 呕吐恶心

呕吐由胃失和降、气逆于上所致。恶心，《丹溪心法》云：“恶心者，无声无物，心中欲吐不吐，欲呕不呕……宜用生姜，盖能开胃豁痰也。”[5]121-123。临床上，恶心、呕吐常多伴见，恶心为呕吐的前驱症状。《金匮要略·呕吐哕下利病篇》中谈到了多种呕吐的病症，并根据伴随症状的不同给予不同的处方进行治疗，如小半夏汤、大半夏汤等，其中多以半夏为君药。而半夏长于治痰，可见痰饮与呕吐的发病关系密切。后世医家也认为，痰饮在呕吐的发病中具有重要作用。《丹溪心法》指出：“呕者……有痰膈中焦食不得下者……有胃中有火与痰而呕者。”[5]121-123且认为，治疗当“以半夏、橘皮、生姜为主”。《证治汇补·呕吐》云：“有胃中有痰，恶心头眩，中脘躁扰，食入即吐者。”[12]由此可见，痰饮是导致呕吐恶心的重要因素，临床治疗上多以仲景小半夏汤加减。

3.4 胃 痛

胃痛又名胃脘痛，病机为胃气阻滞，胃失和降，导致“不通则痛”。痰饮也是胃痛的主要病因，脾胃虚弱致无力运化饮食，水谷精微停滞成痰饮，阻滞气血，而致胃痛。《医学正传·胃脘痛》认为，此病责之于“清痰食积郁于中，七情九气触于内”[13]，《寿世保元·心胃痛》认为饮食不节，积损脾胃五脏而成痰，“痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降”而作痛[14]，可见痰饮停滞可导致胃痛的出现。胃痛与小陷胸汤证可互参，后者疼痛“正在心下，按之则痛”，且脉浮滑[15]57。此证由于痰热留结心下而导致疼痛发生，故用小陷胸汤。小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌3味药组成，作用是清热化痰，宽胸散结。

3.5 腹 痛

腹痛的病机为脏腑气机阻滞，不通则痛。痰饮也是导致腹痛的主要原因。《丹溪心法》[5]233-236认为痰邪作痛是因为其“聚则碍其路道不得运”所致，即痰饮阻滞气机不通则痛；指出痰饮是腹痛的主要病因之一。《仁斋直指》云：“痰水……之痛，每每停聚不散。”[4]135可见痰饮是导致腹痛的重要因素。对于此病的治疗，《丹溪心法》认为“台芎、苍术、香附、白芷为末，以姜汁入汤调服”是基本方案[5]233-236。

3.6 痞 满

痞满以上腹部胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要临床表现。《伤寒论》曰：“但满而不痛者，此为痞……宜半夏泻心汤。”[15]59-61《金匮要略》曰：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”[2]64故半夏泻心汤证在除了心下痞满外，或可见呕吐及肠鸣。《医宗金鉴》称半夏泻心汤证为“痰气痞”，刘渡舟认为“本证的产生，由于脾胃阴阳不和，升降失序，中焦之气痞塞，寒热错杂，痰饮内生之所致”[16]。此外，还有“腹中雷鸣下利”的生姜泻心汤证，其亦与痰饮关系密切。

4 病案举例

4.1 泄 泻

患者，男，64岁，2019年10月8日初诊。主诉：间断性腹痛腹泻1年余。现病史：患者诉间断腹痛腹泻1年余，曾服用四妙散加减，未见明显缓解。刻下见：腹痛腹泻，每逢情绪变化加重，腹痛则作泻，泻后痛减，自觉肚脐左侧疼痛不适，眼干口干，纳呆，眠可，小便调。舌淡红，苔白厚腻，脉弦滑。查体可见：脐左有1个大小约0.6 cm × 0.6 cm 的疣状突起，余未见明显异常。辅助检查未做。西医诊断：慢性腹泻。中医诊断：泄泻，证属肝郁脾虚夹痰证。治宜疏肝健脾，祛湿化痰。给以痛泻要方加减，处方：炒白芍12 g，陈皮12 g，麸炒白术12 g，防风10 g，佩兰15 g，石菖蒲15 g，广藿香15 g，泽兰10 g，丹参12 g，柴胡12 g，川芎10 g ，牡蛎15 g，醋鳖甲15 g，浙贝母12 g，皂角刺6 g，炙甘草9 g。7剂， 1 d 1剂，水煎服，早、中、晚饭后1 h温服。2019年10月22日复诊：腹泻较前缓解明显，且脐周疣状突起较前变小，目前觉疲乏。原方去白芍，加赤芍12 g、炙黄芪30 g。7剂，服法同前。后随访2个月，诸症缓解，未见复发。

按 患者腹痛泄泻与情绪关系密切，每逢情绪变动则加重，痛则作泻，泻后痛减，脉弦，证属肝郁脾虚；且患者舌苔白厚腻，夹杂有痰饮，且脐周疣状突起，考虑与痰凝相关，故用痛泻要方加减。痰湿均为脾胃不能运化水湿所致，痰湿多互见，故用佩兰、石菖蒲、藿香芳香化湿，柴胡疏肝解郁，丹参、川芎活血行气，泽兰活血利水，并用牡蛎、鳖甲、浙贝母及皂角刺软坚散结化痰。治疗后患者症状好转而且疣状突起减小，故辨证准确，继续使用前方加减而效。

4.2 痰 饮

患者，男，44岁，2019年10月29日初诊。主诉：间断腹泻2个月余。患者2个多月前无明显诱因出现腹泻，伴有腹痛，于外院行西医治疗(具体药物不详)后症状较前稍有缓解，目前仍有腹泻，伴有腹痛，肠鸣音明显，大便稀溏，纳眠可，小便可。舌淡红，苔白厚水滑，脉弦细。辅助检查未做。西医诊断：慢性腹泻。中医诊断：痰饮，证属脾阳虚弱证。治宜补脾温阳化饮。给以苓桂术甘汤加减，处方：茯苓12 g，桂枝10 g，麸炒白术12 g，炙甘草9 g，补骨脂12 g，木香10 g ，砂仁10 g ，淫羊藿15 ，制吴茱萸6 g，海螵蛸15 g，藿香15，佩兰15 g ，石菖蒲15 g。7剂，1 d 1剂，水煎服，早、中、晚饭后1 h温服。后随访，患者诉用药后诸症缓解；随访2个月，未见复发。

按 此患者肠鸣音明显，当为《金匮要略》中之痰饮。按照痰饮的治疗原则“病痰饮者当以温药和之”，给予苓桂术甘汤加减，合用补骨脂、淫羊藿和吴茱萸以加强温阳散寒的功效，并用藿香、佩兰、石菖蒲以芳香化湿醒脾，木香行气止痛，砂仁温阳化湿，海螵蛸制酸止痛且能收涩止泻。全方共奏温阳健脾、祛湿化痰之效。

5 小 结

痰饮与脾胃病关系密切。如果不注意保护脾胃，暴饮暴食，伤及脾胃可致湿邪内生，聚而化痰。痰饮既是病理产物，又是多种疾病的病因。痰饮所致疾病症状多样，变化纷杂，有“百病多由痰作祟”及“怪病多痰”的说法。脾胃功能正常是水谷精微正常运化输布的关键，故在临床上，不仅要注意辨证论治以攻伐痰饮，还要注意保护脾胃。重视痰饮在脾胃病发病的重要性及脾胃在痰饮形成过程中的重要性，是进一步防治脾胃系病证的关键。