叶天士虚劳病辨治发微

陈海洋 张玮

虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称[1]。仲景首立专篇论治虚劳，历代注疏间或有得仲景之意，然未能尽析其理，唯叶氏一生穷究医道，精研虚劳义理，径窥仲景法门，融理论与实践一体。门人收录《临证指南医案·虚劳》123首医案(含复诊12首)[2]，案中叶氏论治精详、融贯诸家，在辨证思路、用药特点以及对虚劳病辨治观念上均有超前的指导意义，遂总结如下。

1 辨证思路

辨证思路乃探寻疾病之门径，更是面对病人疾病状态的首要考虑。叶氏依据虚劳病发生发展特点辨证论治，从不同侧面探寻辨治虚劳之法门，其中在时令药误、脉象、奇经、体质等病因辨证方面颇有特色，在此略陈管见。

1.1 辨病因

病因是辨治疾病之首要，外邪侵袭，或饮食失调、情志损伤、劳损过度，皆为常见之因。叶氏除上述缘由之外详论因时令、因药误导致疾病的发生发展演变，辨治颇具特色，为临床辨证虚劳病拓展了思路。

1.1.1 因时令 陈案[2]28：“中春病至夏，日渐形色消夺。”原本有基础疾病而未发，然季节交替之际，“形色消夺” “虚证”本质尽显，据此遣方用药；徐案[2]29：“今夏长夏久热，伤损真阴。深秋天气收肃，奈身中泄越已甚。”夏日久热阴伤于下而阳越于外，结合见症“纳谷减，肢无力”，判断病机为肝肾精血亏虚，损及脾胃血络，导致脾胃失调；程案[2]33：“今年厥阴司天，春分地气上升……上愈热斯下愈寒，总属虚象……兹定咸味入阴，介类潜阳法。”厥阴风木司天之年，春分之时，木火同气而生，阳气升发，然平素阴衰于下而无以制伏上举之风阳，故药之以介潜阳、咸益阴。

1.1.2 因药误 黄案[2]31：“当纯阳发泄之令，辛散乱进……病根在下焦。”病在夏季阳旺外泄之时慎用辛温发散之品，然用药不合时宜，误用辛散、助阳泄越，致使下焦阴虚成劳，更犯虚虚之戒。当须谨记医药既能劫病又能致病。

1.2 辨脉象

叶氏医案辞简理明，为历代医家必读，其另一大特点就是平脉知机，参以外症，以脉象从气血津液(精)层面概以病机，结合症状体征确定具体脏腑经络，使辨证更加明确。在无外症之时则凭脉辨证，不失其要。

郑案[2]32：“脉数，垂入尺泽穴中。”脉数主阳热之像，《说文》“垂”，远边也，即尺部边缘数动，提示脉乃阴精亏虚、阳失潜藏，为本病基本病机。叶氏结合“汗出吸短” “胃弱少谷，精浊下注，溺管疼痛”进一步将病机精确为相火上灼于肺、肝阳下吸肾阴。姚案[2]32：“脉左细右空。” “左细”乃阴血亏虚难以充盈脉体，“右空”意在按之脉体虚空，气阴不足之像，“右空而不细”表明阴虚而阳不潜伏，再结合症状“色夺神夭、声嘶、咳汗”，叶氏将病机归纳为“精伤于下，气不摄固”。蒋案[2]32：“脉细促，三五欲歇止。”脉细主阴血亏虚，“促”并非“促脉”乃是言脉动短促急迫之意，“三五欲歇止”是为气虚较甚，运血乏力。此处脉细促意即表明气血极度亏虚的病理状态。结合症状“头垂欲俯，着枕即气冲不续”更佐证病机为肾脏无根，督脉不用。

1.3 辨奇经

叶氏临证擅用奇经理论审证用药，并提出“八脉隶属肝肾”的观点，认为虚劳在五脏阴精亏虚之中，以肝肾精血精气之虚尤甚，故奇经理论在虚劳篇中运用甚多。

蒋案[2]32：“头垂欲俯，着枕即气冲不续。此肾脏无根，督脉不用。”督脉总督一身阳经之脉气，肾中元阳又是一身阳气之根本，肾中精气亏虚则阴中之阳不伏，冲气上逆，故言“无根”，元阳无根则阳气难以为督脉所用。顾案[2]34：“阴精下损……脊腰髀酸痛，髓空，斯督带诸脉不用。”督脉循行脊里，上络入脑，故督脉与脑、脊、髓关系密切；带脉起于季肋，回身一周，是为腰部。叶氏以肝肾阴精亏虚，结合八脉特定循行部位的症状，又以通补肝肾之品填髓充液，示范八脉虚损之辨治。范案[2]36：“父母弱症早丧……此寒热遇劳而发，即《内经》：阳维脉衰，不司维续护卫包举……下元之损，必累八脉。”本证因先天禀赋不足，后天失养，脏虚成劳。“阳维阴维者，维络于身，易虚不能(《难经·二十八难》)”。精血亏虚难以充养阳维、阴维，阳维脉难以卫外包举，无论是外界气候变化或是内里之虚，都容易出现这种或寒或热的病况。张案[2]37：“脏阴久亏，八脉无力。”此案一语道明八脉亏虚之由，所立治疗大法为“通纳”，组方仿大建中之制，温养元真。叶氏辨治奇经审证、立法、处方可谓垂范后人。当代中医运用奇经理论辨治盆腔及腹腔恶性肿瘤术后亦取得满意疗效[3]。

1.4 辨体质

体质是指个体在形态结构、代谢和生理功能等方面相对稳定的特性[4]26。体质的形成与先天禀赋、年龄、饮食、劳逸、情志、地域、社会、疾病、针药等有密切联系。叶氏辨治虚劳多考虑病人先天禀赋、年龄、劳逸等对体质影响较大的因素。

汤案[2]30：“天癸未至，入暮寒热。此先天真阴不足。”本案女子天癸至而未至，表明先天禀赋不足，入暮方显寒热之像，叶氏明确此为先天真阴不足之证。周案[2]29：“脉神形色，是老年衰惫……栽培生气而已。”叶氏见老年衰惫之态，攻伐不能，仅以气血有情之食品培补中气，这种辨证用药特点针对病重而不能任药攻伐者至今仍在沿用[5]。王案[2]30：“稚年纯阳……阴未充长，阳未和谐。”叶氏认为稚年阳盛而阴未充，情志过激则阳不潜伏，宁心神安则恢复如初，故有烦怒则阳骤升巅为痛，寐则痛止，灵动表现出体质辨证的全过程。孙案[2]35：“形躯丰溢，脉来微小，乃阳气不足体质。”叶氏认为形盛之人有体质阳虚的基础，故疗疾慎防伤阳而以温养培补生气为主。现代体质研究也发现，超重人群体质类型以气虚和阳虚为主[6]。

2 用药特点

2.1 不拘外症，谨守病机

虚劳病症状繁杂，然叶氏用药简洁明了，究其原因在于叶氏穷究医理，审证确切，用药直指病机方可执简驭繁，而非见症用药。

程案[2]32：“冷痰上升，交子后干咳……勿骤进温热燥药。”叶氏辨证为“肾虚阳不潜伏”，未见咳止咳，而专注其核心病机使用六味益肾填精。此外易山茱萸为生白芍，避其敛痰之弊，更添潜阳之功。某案[2]37：“脉虚细，夜热晨寒……阴虚者用复脉汤。”复脉汤本用于治疗脉结代心动悸之气血亏虚之证，叶氏不拘泥外症活用其方，去姜枣之辛温动阳，减桂枝、甘草之制，取少火生气之意于阳中求阴。

2.2 扶正为主，犹重脾胃

虚劳病以脏腑虚损为主要特征，叶氏审证识机不拘外症，以扶正为基本治疗思想。脾胃为后天之本，叶氏临证用药尤为重视。阴虚者，叶氏在益气养阴的基础之上多会酌加湖莲、芡实、山药等健脾固气益阴之品；阳虚者，多会使用菟丝子、沙苑子、枸杞子、柏子仁等健脾温肾益精之品。上损则在益气养阴基础上加用健脾益阴之扁豆、山药；中损则以建中法治之；下损则脾肾同治，如时案[2]39早用八味丸晚服异功散，某案[2]39早用封固佐升阳法晚进参术膏；上下交损则治其中。此即邹滋九所说：“有形精血难复，急培无形之气为要旨，亦即仲景建中诸汤而扩充也。”

2.3 温养肝肾，通补奇经

叶氏认为虚劳病以脏阴亏损为特点，尤以肝血肾精亏虚为主。然阴阳互为根本，导致劳损病程长而难愈，故叶氏言“治病易，治损难”，赞同越人“阴伤及阳，最难充复”之说。叶氏治虚劳遵从《内经》“劳者温之，损者益之”之旨。对于用药，叶氏认为脏体属阴以精血充养之，而桂附刚愎，气质雄烈，刚则愈劫脏体真阴，故“劳者温之”乃温养而非温热。所以针对虚劳兼有阳虚病机，用药搭配多以温润之柔剂阳药，此乃“王道”。并认为柔剂阳药有“通奇脉不滞，且血肉有情，栽培身内之精血”的特点。如某案[2]35：“奇经脉海乏气”，治以肉苁蓉、枸杞、沙苑子等柔剂阳药；王案[2]35之用麋茸，万案[2]36之用鹿茸、生雄羊内肾等血肉有情之品。此外，对于肾中真阳虚损过度导致奇经八脉废痿不用，除药用温润柔剂阳药之外当考虑升发其阳以复八脉之用。如朱案[2]36在用柔剂通药之后又继进升阳法。

2.4 剂型灵活，分时用药

叶氏论治虚劳病使用剂型灵活，多根据病人体质和病情特点选择合适的剂型，必要情况下进行分时用药以符合人体阴阳交替之变化。汤剂、膏剂、散剂、丸剂均有涉及，其中丸剂使用颇具特色，此处略陈数案。虚劳病使用丸剂情形有五：其一，先天禀赋不足。如曹案[2]30童真阴未充长，阳独升降，以六味加减为丸填补真阴。其二，年老体虚之人。如张案[2]29病者时值有年，肝肾阴亏络虚，故以丸剂平补五脏真阴。其三，平素体质偏颇。如孙案[2]35形躯丰溢阳虚体质，方用青囊斑龙丸温养元真、栽培生气，以期调和体质。这种思维在当代仍然具有指导意义。其四，劳损日久。张案[2]37脏阴久损不复，仿大建中之法制健脾益肾之方，以蜜为丸，温养元真，填补奇经。其五，分时辰用药。“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬(《灵枢·顺气一日分为四时》)”。人体正气与邪气盛衰伴随时辰交替而发生消长变化，抓住时机，药力结合时间以增强扶正与祛邪之功。如吴案[2]31“卧时量进补心丹”；时案[2]39“早服加减八味丸，晚服异功散”，早为春，阳气生发之时，以八味丸温化肾气，增强生阳之功，此外丸剂使用方便，避免一日煎煮两方，分时节服药。“春生，夏长，秋收，冬藏，是气之常也，人亦应之(《灵枢·顺气一日分为四时》)”。 “春日浮……夏日在肤……秋日下肤……冬日在骨……此六者，持脉之大法(《素问·脉要精微论篇》)”。自然界阴阳消长伴随季节的更迭变化，人体亦然。如某案[2]35“夏季早服青囊斑龙丸”，于夏季阳生之时顺势而治，温补真元；某案[2]37：“大凡热必伤气，固气正以迎夏至一阴来复”，夏至之后阴始生，故以填精固气之熟地、山药、芡实、湖莲代替参脉饮之麦冬，此妙法加减使脾肾精气来复，阴津化源不绝。

此外，值得称道的就是叶氏针对虚劳病在制作丸剂时所用赋形剂丰富多样。大以年高体质阴虚者使用蜜丸，阴虚较甚者使用猪脊髓丸，阳虚或阴阳并虚者以羊肉胶丸温养精血，脾肾亏虚者以山药浆丸健脾固气益精，劳伤经脉导致经脉之气不达四末者则以黄鳝为丸祛风通络、补益肝肾精血。叶氏从整体阴阳、脏腑、经脉虚损等多方面向后人展示了丸剂赋形剂的选用，于临床有较强的指导意义。

3 辨治观念

辨治观念是在整个辨证论治过程中思想意识的体现。叶氏在辨证和用药方面无不贯穿中医特有的思维方式——整体观、辩证观、恒动观。邓中甲教授[7]1将此三大观列为中医基本思维原理，并首冠物质观以表明唯物论指导下的中医基本特征。国医大师梅国强教授[8]基于整体恒动观研究《伤寒论》，并提出拓展经方运用八大途径[9]，将柴胡类方、葛根芩连汤等经方[10-12]灵活用于临床。

3.1 整体观

整体观，即人体各个局部之间的统一性和完整性，同时非常重视人与自然的统一性和完整性[4]5。于人体局部：蒋案[2]33“肝厥，用咸味入阴，水生木体”，本案表明重视脏腑之间的联系；万案[2]36“肝血肾精受戕，致奇经八脉中乏运用之力”，本案表明脏腑经脉之间的联系；某案[2]37阴阳并虚之证以培补中气为主，兼以敛阴益肾；钟案[2]29“少年形色衰夺，见症已属劳怯”，面对此虚损难复之证，以“扶持后天”为基本大法。两案皆说明全身性虚损当以“建中”为主，此由整体到局部。于人体与自然：叶氏极擅长人体疾患与自然整体相统一，如前述依据早晚时辰、时令季节、异常气候等方面进行辨治用药，此处不再赘述。

3.2 辩证观

辩证观，集中体现在阴阳学说的对立统一规律，是中医思维原理的重点[7]35。阴阳的对立统一规律具有普遍性、相对性和关联性[4]31。叶氏辨治虚劳首辨阴虚、阳虚，次辨气分、血分，再辨脏腑经脉虚实，后辨药之寒热、补泄、升降、动静。对立统一规律贯穿辨治过程，突出体现在审察病机和用药特点。虚劳病的病机特征具有普遍性，多以脏腑经脉阴虚为主，虚劳全篇的123首医案中阳虚案例仅有11首。当病机发生变化时，如阴阳两虚，疾病寒热将会发生相互转化，而阴阳之间的相对性和关联性则是其转化基础。如某案[7]39：“阴损及阳，寒热互起。”虚劳病用药具有普遍性，以甘药建中，柔剂阳药补下为主，而柔剂阳药相对桂附阳药属阴，相对柔润至静的纯阴之品属阳。柔剂阳药既动且静，温阳填精，温而不燥，补而不滞。与滋阴药同用则益阴填精，与温阳药同用则温肾健脾。此外，叶氏辨治注重时辰、时节阴阳之变化，按时辰之别服药，依时节交替辨证。

3.3 恒动观

恒动观是指在分析研究生命、健康、疾病等医学问题时，应该持有运动的、变化的、发展的观点，而不可拘泥于一成不变的、静止的、僵化的观点[4]10。在病因层面，季节交替之时引起体内阴阳失衡发为虚劳；从病机层面，虚劳不仅有阴虚成劳、阳虚成劳，更有因阴损及阳，阳损及阴而为虚劳；从证候层面，有上损及胃、下损及中、上下交损、肝肾虚损而八脉废弛之虚劳；从治疗层面，有随时辰、时令而转换施药。此外，王案[7]46“气分痹阻……初病在气，久病入血……若再延挨，必瘀滞日甚，结为腑聚矣”，方以理气活血之旋覆花汤辅蒌皮理气、归须活血通络、桃仁化瘀散结，药虽简而义明。本案详述整个病理过程的发展传变，并于其后治疗之方环扣紧密，是为恒动之典范。

4 总结

虚劳病因多样，症状繁杂，叶氏治疗以“论体”为主，非见病治病。临证重视脾胃，擅用柔剂阳药温养肝肾，通补奇经，并灵活使用不同剂型，分时用药。注重将中医特有的辨治观念融汇贯通于整个辨治过程中，因人因时因病，活法遣方用药，选择合适的剂型和服药法，为临床辨治虚劳开拓思路。