李东垣“脾胃观”及脾胃主次简析

李明轩 李红典 崔杰 吴旸

李东垣的脾胃学说在中医理论及临床实践方面提供了新的理念和认识。李氏通过剖析脾胃的生理、病理本质，形成了关于脾胃功能和脾胃疾病处方遣药的独到观点。在著作《脾胃论·序》中写道：“《内经》说百病皆由上中下三者，及论形气两虚，即不及天地之邪，乃知脾胃不足，为百病之始，有余不足，世医不能辨之者，盖已久矣。”[1]李东垣于此谈及《脾胃论》写作原由是 “世医不能辨之”，总结当时医家对中焦脾胃病辨别能力不足；但另一重要原因是 “脾胃不足，为百病之始”，他认为中焦脾胃是人体各种疾病产生的共同源头。于序言中总述中焦脾胃与疾病的关系，表明李杲医学思想重视脾胃的鲜明特点。在其各著作中有不少论及脾胃二者气机升降关系、生理正常功能和病理产物“阴火”、胃腑为中焦之主等方面的内容，均体现出李东垣脾胃学说的特点。本文拟从上述方面浅析李东垣脾胃学说，以期达到丰富脾胃二者辨证关系，拓展临床诊疗思路的目的。

1 李东垣脾胃元气理论源流与创新

“脾胃为元气之本”的观点是李东垣学术思想的概括，也是串联各著作的重要线索。李东垣师从金元名家张元素，他继承发扬了张氏学说长于脏腑辨证的学术特点，吸纳了《内经》中：“土者生万物”的思想理论；同时基于战乱动荡年代的生活经历，认识到多数人所患之病是时代背景下起居饮食失宜而导致的脾胃虚羸。这两点因素是其著作中体现重视脾胃，强调“人以脾胃为元气之本”的重要原因。李东垣著作中所述“元气”是中医学中重要的概念。金芳芳等[2]通过考证古代文献，认为元气(原气)有3种含义：(1)原气为藏于肾中命门之气。如《难经·三十六难》：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也；男子以藏精，女子以系胞。故知肾有一也。”(2)元气等同于真气，如金代李东垣《脾胃论》卷下：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”(3)元气指胃气，如明代张介宾《类经·十九卷》：“谷气，元气也，即胃气也。”

《内经》中提及的“真气”，与《难经》中谈及的“原气”，是李氏所述“元气”的理论根源，他整合《内经》与《难经》之说，提出“真气” “元气”均来源于中焦脾胃，如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非脾胃不能滋之。”又《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”可见他认为脾胃不仅是十二经气血之源、水谷之海，更是元气之源。元气又是人身之本，脾胃功能正常时为元气的滋生、阳气的充沛提供支持；当脾胃受损时则元气衰，严重影响各脏腑正常功能活动。他将这种情况概括为“万化危”，并进一步指出：“胃既受病，不能滋养，故六腑之气已绝，致阳道不行，阳火上行。”言明胃气不充所导致的后果。李氏对于元气的来源虽与《内经》《难经》不同，但对于胃气所产生元气的生理作用，基本继承了二者的思想。他在自己著作中对于脾胃生理特性的描述大多直接引用《内经》原文。如《脾胃论·脾胃虚实传变论》中引用《内经·经脉别论》内容：“食气入胃，散精于肝……合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”元气充足与否在机体内产生着至关重要的影响，若元气充健、各脏腑运行正常，则整体气机的升降出入遵循常理。高度总结其观点即为：脾胃有对元气之滋养和气机升降之枢纽的功能[3]；即李氏所云：“脾胃俱旺，则能食而肥。”相反则会产生各种病理改变，如：“生大热” “淋溲便难” “肌肉消” “喘咳、痰盛”等。

2 脾胃失常产生“阴火”

2.1 脾胃“小阳”不充而生“阴火”

“阴火”在李氏学说中是一个非常重要的概念。李东垣在《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室密藏》《医学发明》中提及“阴火”多达43次[4]。然而这一概念在各处所指并不相同，包括心火、肾火、脾火、肺火、相火、五志之火等[5]。通过联系各篇章可知，各种“火”均是阴火的特定表现形式，即阴火是以脾虚症状为主，火热症状为次的综合症候群[6]。有关“阴火”形成的原因，李东垣在《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》中解释：“脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛……则下流于肾肝，阴火得以乘其土位。”此段中谈及“火与元气不能两立，一胜则一负”，此句中“火”当是前句“相火，下焦包络之火，元气之贼也”中的“相火”。若脾胃阳气如常，饮食入胃，其荣气上行，滋养心肺等各个脏腑。可将脾胃阳气相较于周身阳气归纳为“小阳”，周身阳气可归纳为“大阳”，进而可将此种相互关系概括为“小阳转动大阳”。当“阴火得以乘其土位”时，脾胃失养损伤，元气滋生乏源，即是“小阳”不充，由此造成心火引动，相火妄为，更损元气，续伤脾胃[7]。结果导致脾胃之气下流肝肾，“阴火得以乘其土位”，进一步损伤中焦脾胃。而后周身“大阳”难以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热。小阳失充，大阳难生。阴火是肝肾离位的“阴火”，为“食气”之“壮火”。此阴火上升更助长心火，心火太旺侵侮脾胃，损害脾胃的元气，如此发展阴火越升，元气越陷，谷气下流是产生脾胃病的主要原因[8]。

2.2 “阴火”多生热象

有关阴火所致症状的特点可见于李东垣各著作中。其中具代表性的，如《内外伤辨惑论·辨寒热》：“致阴火上冲，作蒸蒸而躁热……近寒凉即已，或热极而汗出而亦解。”此处论及“阴火”致病常见的“阴火上冲”病机所致的燥热症状，并论述了此种症状两种相应的解法。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》提到：“脾胃之证，始得之则气高而喘，身热而烦……喘而烦热，为头痛，为渴，为脉洪。”此处热象表现类似六经辨证中阳明经证的大热之象，然其病机不同于里实热邪侵扰阳明所致的实热证。《脾胃论·调理脾胃治验》提到：“四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中热，发困，热如燎，扪之烙手。”四肢肌肉属脾胃所充，脾胃有恙，“阴火”首先燎于四肢肌肉；筋与骨髓为下焦肝肾所主，后天脾胃失养“阴火”下侵肝肾，故筋及骨髓皆生热象。综合可见，“阴火”最常见的症状是发热，包含身热、面赤发热、四肢烦热等，均是脾胃经脉循行之处。其他如心中烦热、咽干口燥等火邪上犯所致症状亦有描述。此外，还可因脾胃失养、气机逆反、清阳不升而表现清窍失养、湿浊弥漫的症状，如肢倦乏力、头晕身重、纳差便溏、气短脉缓等。原文中对其病机概括为：“脾胃即为阴火所乘，谷气闭塞下流，即清气不升，九窍为之不利(《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》)”，此类症状于其他篇章中亦有描述。

2.3 “甘温除热”治疗“阴火”

关于“阴火”之治，李杲遵从《内经》“治病求本”的思想，通过培补后天元气，增强脾胃运化，辅以升散元气、消导浊阴及发散郁火之法，以期重新调整阴阳水火平衡[9]。据此提出“甘温除热”的总体治疗原则。正如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中说：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈也。”明确提出应用“辛甘温”之药，补中气同时升阳气；再配以甘寒药物以泻热而痊愈，热药佐以寒凉之品，补泻同施。体现“甘温除热”之法的代表方剂有：补中益气汤、升阳散火汤、调中益气汤等。这些方剂组成多包含补益中气、升阳气的人参、黄芪、炙甘草；再配以柴胡、升麻、羌活等辛温发散之品，培中补阳的同时，能恢复阳气正常升发。此外，李东垣还有依据天地四时变化用药的特点，体现“天人相应”的思想，考虑所用药物气味的归属与五行时令主气的对应情况，以求最好的治疗效果[10]。例如，病发于长夏湿热交蒸季节，出现四肢痿软不用，李氏所创制的“清燥汤”中配伍少量升麻与柴胡，升麻、柴胡二者一升胃气，一升少阳清气，相须为用，对脾胃内伤所致的阳气不升，暑热不降最为适宜[11]。

3 脾胃整体关系和分属关系各有不同

3.1 脾胃为脏腑升降枢纽

脾与胃是与水谷关系最密切的脏腑，二者功能与联系和饮食物的受纳、吸收有直接关系。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“夫脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴气有余，故九窍不通。”脾胃以阳气为本，脾胃之阳是升发之源，是气机协同运动的中心；脾胃为气血之源，脾胃阳气不足进而导致脾胃整体功能失调，化生气血减少。《脾胃论·脾胃盛衰论》中脾胃之间协作有序、功能正常描述为：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃旺，则能食而肥。”强调脾胃在正常饮食中的作用，脾胃元气充盛则机体强健。水谷之气经脾胃阳气升发，先天元气才能得到充养，机体生命活动得以继续。体现出脾胃作为升降枢纽的特殊地位。脾胃为后天之本，而饮食不节、劳倦过度、七情内伤等均可以造成脾胃虚羸[12]。《脾胃论·虚实传变论》：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。”内由饮食所伤、外由寒温所袭，而造成的病理变化由二者作为整体承受，即受邪之时脾胃是整体相关的。脾胃受损，整体关系破坏进而使机体阳气之源无阳以生，难以维系全身脏腑、十二经络正常的生理功能。东垣学说尤其重视此类病因导致的全身脏腑经络的病理变化。

关于恢复升发特性的治疗，《脾胃论·调理脾胃治验》云：“降之又降，复益其阴而重竭其阳也，则阳气愈削，而精神愈短矣，阴重强而阳重衰也，反助其邪之谓也，故必用升阳风药即差。”李东垣处方遣药大都围绕此特点进行，特别重视使用升麻、柴胡之类药物，利用升阳发散的药性，助脾胃恢复升发之性。且此类“风药”具顺举之性，并无理气之力，与青皮、香附等不同，故多用于肝气郁遏不升、木郁湿阻等病证[13]。同时为顺应肝木之条达，疏泄肝气之郁遏，引诸阳气上达头面。李东垣常用具有辛温之性的风药，可发越肌表之水湿，同时升提脾胃之气机，使阳升阴消，针对湿为阴邪、重浊粘滞，湿性趋下、阻遏阳气之特性[7]。近来也有研究表明，柴胡、防风、羌活、荆芥等风药除湿的本质与其杀抑病原微生物有一定相关性[14]。

3.2 脾气升发主宰脾胃升降

脾胃之间的升降关系最能体现二者各自的独特性。《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》云：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”脾与胃同居中焦，具受纳水谷之功。但李东垣强调脾气升发在脾胃升降中的主导作用，认为只有脾气升发，水谷之气上行，则阴火不致上乘为患，因此在治疗上侧重于脾气的升发，如补中益气汤、升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳汤等均以补脾胃升阳为主[15]。《脾胃论·脾胃盛衰论》：“今饮食损胃，劳倦伤脾。”将脾胃受邪类别细分，侧重于病因的不同。胃为腑，饮食物先入胃腑，故胃最易被饮食所伤。脾为脏，虽不与饮食物直接接触，但其化生气血来源于胃，与胃同病是必然结果。劳倦耗气伤津，脾为气血化生的源头，由脾先受其害，而胃为脾提供饮食水谷，脾病致气血生化失司，胃病接踵而至。

治疗上重视脾胃升降功能，恢复脾气升发之性，保障脾胃升降有序。国医大师路志正总结多年临床经验，提出“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的核心学术思想，在治疗消化系统疾病及其他多种慢性疾病及疑难杂症的过程中均有所收益[16]。王仁和等[17]根据脾胃升降理论进一步发挥，提出 “内伤脾胃—元气亏虚—阴火上冲—气机升降失常”层次理论，把内伤脾胃作为消渴病机理论的核心，着眼于气机升降失常，强调脾在此过程中对于气机升降的重要作用，治疗消渴病有较好疗效。王立忠等[18]根据临床不同病症表现，归纳出治疗脾胃病六法，其中强调脾气升清对于脾胃之间升降关系的重要性，提出健脾化痰、理气和中法等，临床均取得较好疗效。

4 胃腑为脾胃主宰

4.1 脾胃生理胃腑为主宰

李东垣著作中对于脾与胃有合而论之的部分，这之中大多秉承《内经》《难经》的理论内容；又有分而论之的内容，其中多包含李氏独到见解，东垣学说更强调重视六腑之胃而非五脏之脾是最大特点。关于脾与胃二者的主次从属关系，李东垣在著作中认为胃腑为脾胃二者的主宰，在各方面均发挥更关键的作用。《脾胃论·脾胃盛衰论》中提及：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺。”脾胃之气是脾胃功能的源泉，脾胃之气正常升降出入，才能实现化生气血、精气输布；《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“脾禀气于胃，而灌溉四旁，荣养气血者也。”此又明言“脾禀气于胃”，才能充养四肢、化生气血。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云：“脾受胃禀，乃能熏蒸腐熟五谷者也。”脾承胃所禀方可熏蒸腐熟五谷，由胃为脾提供转化精微的动力。可见脾功能的实现依赖于胃，二者在胃的主导下协同配合，完成各项生理功能。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》又云：“脾者，阴土也，至阴之气，主静而不动；胃者，阳土也，主动而不息。”此论脾与胃的基本特点，脾属至阴之气，生性静；而胃为“阳土”主动，明确脾与胃二者的阴阳分属，表现出五脏之脾受六腑之胃阳的激发、运动。后又曰：“胃者，十二经之源，水谷之海也，平则万化安……五脏禀受气与六腑，六腑受气于胃。”此处单论胃而未提及脾，更加表明胃腑才是中焦脾胃的真正主宰，助脾胃二者完成各种生理功能。

4.2 胃腑主宰脾胃病理改变

李氏论述脾胃病理情况尤为详细，在继承《内经》理论的基础上进行了发挥。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“胃乃脾之刚，脾乃胃之柔，表里之谓也。饮食不节则胃先病，脾无所禀而后病。”李东垣于此再谈脾胃二者关系，在生理上互为表里，病理上相互影响，提出饮食不节和劳倦两种病因，分别先损伤胃和先损伤脾，病情进展之后皆会影响二者之中另一脏腑。但两种状态的过渡形式并不相同：胃病导致脾病，是由于胃阳已伤、气血乏源，脾所禀受的是胃之阳气，脾之活动是受胃阳温煦推动，故最终脾无所禀受而病；脾病导致胃病，是因于脾阴受损，不能承受胃阳正常气机运动，导致脾胃之间气机转运失畅，进而由此及彼，损伤胃腑。从二者受邪先后及病后演变过程可知，脾胃之间是由胃占据主导地位。“胃为十二经之海，十二经皆禀血气，滋养于身，脾受胃之禀，行其气血也” 。胃是十二经气血之源，且赋予脾“行其气血”的能力。胃先病则直接使脾无所禀而病；但若脾先病，胃仍产生气血，但因无所行方才致病。综合观之，胃之于脾在生理和病理层面上都是更为重要的一级。

4.3 治疗首重胃腑

李杲在治疗之中也体现出对胃腑的重视，用药方面注重使用升阳发散风药及甘温补中助阳之品，《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“泻阴火以诸风药，升发阳气”，“诸风药皆是风能胜湿也”，以此恢复胃气通达、升发正常。对其代表著作《脾胃论》中常用药物进行频数分析使用频次大于10次的中药有人参(28次)、黄芪(27次)、白术(22次)、升麻(21次)、柴胡(20次)、当归身(18次)、橘皮(17次)、炙甘草(16次)、甘草(15次)[19]。黄芪、人参、炙甘草等温补中焦，此外李氏遵从四时规律，结合时令运用风药，多用升麻、柴胡、防风、羌活、藁本等既能解表散邪又能升发阳气的风药，且用量根据四季不同亦有所变化[20]。风药升阳为主除湿为辅。胃腑属阳，风药升阳，胃阳得风药之助恢复升发之性。脾脏属阴，湿亦属阴，风药升阳之时同可除湿。李氏认为湿乃土之气，风乃木之气，木能胜土，风能胜湿，乃五行相胜之理；湿盛于地，唯风能干之，亦自然之理[21]。升阳除湿防风汤、升阳除湿汤所用升阳除湿法，除风湿羌活汤所用疏风除湿法[22]。均是以具体方剂运用风药升胃阳、除脾湿的体现。

5 思考与总结

李东垣的脾胃学说是由其所处特殊时代背景之下，经过长期临床实践提出的。李东垣学说之中，脾胃始终是理论的焦点，尤其是有关脾胃病理状态的论述和治法方药的运用。为后世医家留下了宝贵的理论及丰富的临床经验。李氏对于脾胃的观点独到，既重视脾胃为整体，又强调二者之中的胃腑，认为胃腑是二者中的主宰，其说理及思辨过程也是围绕胃腑为脾胃之主这一观点展开。谈及治疗时，大多用药遣方也以补胃阳、升胃气为主，时刻紧扣脾胃为五脏元气之本，且胃为脾胃之主的思想。李氏独到的脾胃观，是治病求本而本在于脾胃的思想体现。其学说丰富了中医脏腑辨证体系的内容，开创了新的治疗及预防思路。