浅谈寒热理论在中医学理论架构中的重要意义

王育霞 田财军

中医学，从框架概念与思维方式来看，属于哲学思辨体系与经验医学相结合的产物。中医理论是中医学发展过程中形成的具有哲学特征的一种模型理论。寒热理论的运用在中医学理论中具有多元性，正确认识寒热需要从多角度、全方面理解其相关含义。《黄帝内经》是中医学理论基础的奠基之作，其中提到的关于寒热的治疗学理论对后世影响深远。寒热在中医学理论中涉及广泛，且自古以来就是各医家研究讨论的重点，众多医家对寒热理论的争鸣研讨推进了中医学术的发展与创新。寒热见证了中医学的形成与发展，是贯穿中医学发生发展的脉络，具有典型的代表与指导意义。

1 寒热本身的含义

寒热的最初含义是指人体自身对外界环境温度的感知，即温度高者为热，温度低者为寒[1]。寒热用来形容温度的高低是互为前提且相互对立的概念，其定义可简单概括为热量的有余与不足。寒热是抽象的，其本身含义是由我们自身感觉所决定，不同的人群对寒热的感知不同，具有强烈的主观性，这区别于现代温度计测量温度所定义的寒热。俗话说“二八月里乱穿衣”，身处同一温度下，有人感觉热，有人感觉冷，不同人群对外界环境温度感知不同，所产生的行为就不同。《灵枢·刺节真邪》中指出“寒则地冻水冰，人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出，血气强，肉坚涩”，《灵枢·五癃津液别》云“天暑衣厚则腠理开，故汗出”。人体外在的表现使得寒热具体化，将寒热转化为肉眼可见的具体事物或行为。

寒热作为一种自身感觉，具有程度的不同。温凉即是由热转寒或由寒向热过度过程中的程度称谓。温与暖同义，均表示热的程度较浅，或是处于由热转寒的过程中出现的稍低于热的温度。凉表示寒的程度轻，常常处于由寒转热的过程中。寒热是动态变化的，自然界中夏热春温秋凉冬寒即是如此，正常的气温变化构成了自然界四季变化。古人依据“天人合一”“同气相求”等中医学观念，认为夏季炎热，易生痈疽疮疡等火热性疾病；冬季寒冷，易生寒痹等寒凝性疾病。由此可见寒热对自然界气候的界定及日后中医学的发生发展具有重要的理论基础作用。

2 气、阴阳、五行中的寒热理论

中医学的气、阴阳、五行学说是中国古代传统哲学思想的历史产物，各种学说的形成为后人梳理、理解相关医学经验建立起了基本思维与概念框架。寒热理论贯穿了气、阴阳、五行学说的学术思想，可以说是中医学最早的理论渊源之一。

2.1 寒热在气学说中的体现

中医学认为“气”是沟通联系万物的媒介，是维持协调生命体不断生灭流变过程的重要物质，人禀阴阳气而生。《周易·系辞上》记载“一阴一阳之谓道”，易学认为阴阳是世间万物变化的本源，通过气化理论具体解释说明了万物生成、天象变化与疾病演化。“气”有阴阳气之分，亦有寒热气之别。中医学引入哲学气的概念，通过“气”阐释说明人与自然的关系、疾病发生的变化。在自然环境中，寒热气代表气候变化，寒热温凉映射了四季的更替；在疾病发生变化过程中，气又代表了与人体疾病发生变化相关的一种异常之气，其中寒热邪气通常作为病邪性质的分类应用于临床。因寒冷天气感受外邪发病或发病后表现为寒冷征象的病邪称为寒邪，亦称寒气；因炎热天气感受外邪或发病后表现为一派热象的病邪称为热邪，亦称热气。

2.2 寒热在阴阳学说中的体现

阴阳学说是中医学理论最基础、最核心的构架，说明了事物的根本属性。《黄帝内经》以阴阳为纲，寒热隶属于阴阳；古人认为面向太阳为阳，温度较高，背离太阳为阴，温度较低，由此将寒热分属阴阳。《素问·疟论篇》记载：“寒者阴气也。”《素问·热论篇》述：“热为有余，寒为不足。”热为阳气的有余，寒为阳气的不足。《灵枢·论疾诊尺》中明确指出“阴主寒，阳主热”，将寒热与阴阳紧密联系在一起。阴阳学说是构筑中医基础理论体系的指导思想，解释说明事物内部间的对立与统一。寒热分属阴阳，不仅具有阴阳的某些特性(热具有升腾、散发、兴奋、向上向外、趋动等阳性特征，寒具有收敛、下降、抑制、向下向内、趋静等阴性特征)，还遵循阴阳相互对立制约、此消彼长、相互转化的法则[2]。例如《素问·阴阳应象大论篇》中提出“寒极生热，热极生寒”，体现了寒热之间的相互转化；“寒者热之，热者寒之”体现了寒热之间的对立制约。阴阳学说作为中医学理论之纲领，疾病辨证过程中当首分阴阳，次辨寒热。寒热与阴阳的特殊联系肯定了寒热在中医学中的重要地位。

2.3 寒热在五行学说中的体现

五行学说是依据木、火、土、金、水五种物质的特性，归类自然界以及人体疾病现象，以五行生克规律解释宇宙万物与疾病变化关系的方法论。中医学运用五行模式映照各种事物的规律与联系，采用取象比类方法将自然界、人体生理病理变化与五行相配属。如火性炎上，对应天气特点为热、暑，故夏季属火，方位表现则南方属火；水曰润下、寒凉，对应天气特点为寒冷，故冬季属水，方位表现则北方属水。心属火，应夏季，肾属水，应冬季。通过推演络绎将同类属性事物相联系，说明了人与自然的统一性以及人体脏腑经络之间的联络属性。古人通过归纳演绎法和取象比类法将具有寒热属性及特性的对象分属寒热两类，使得寒热的应用更加广泛。

3 寒热在疾病诊疗过程中的体现

寒热在进入中医理论领域之前，仅用来表示自然温度的高低，是相反、对立的概念[1]。在被引进中医学之后，寒热的含义逐渐多元化，其意义也愈加丰富，出现不再相反与对立的内容。例如，在中医病机中寒热可同时存在，称为“寒热夹杂”“寒热错杂”。

3.1 病因之寒热

病因理论是中医学理论体系的重要组成部分[3]。古人在整体观念的指导下，依据“天人合一”思想，运用类比、比较等特殊逻辑思维，通过长时间的认识与总结逐渐形成了一套完整的病因理论。因此，对病因逻辑思维特点进行细致的剖析是深刻理解中医理论认识特点的重要切入点[4]。

各时期医家主导思想不同，对病因的概念与归类也有不同认识，但寒热理论一直贯穿于病因体系的建立与完善。寒热病邪是人体寒性疾病与热性疾病发生的主要原因，战国时期《五十二病方》中记载“一熨寒汗出”“以欧寒气”，首次提出寒这一病因概念。《灵枢》中“风寒伤形”“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑”“积之始生，得寒乃生”正式提出将寒邪作为疾病发生发展的因素。自此，寒热治疗学中的病因理论初步成形，后世医家关于病因理论的论述也多以此为基础而展开。先秦至东汉时期，病因以“邪正观”为基础，按照阴阳、五行分类，拓展了寒热理论在病因学上的应用。人体阴阳失衡是致病之因，阴阳是抽象的概念，医家用寒热将阴阳对外表现具体化，正如《素问·阴阳应象大论篇》中记载“阳胜则热，阴胜则寒”“热胜则肿……寒胜则浮”，寒热理论对此时期的病因分类有着决定性的作用。东汉张仲景著《伤寒杂病论》，认为六淫邪气为主要致病因素，重视六经传变，讨论了以外感寒邪为主的疾病发生与变化。《诸病源候论》以“源流观”为基础，按照脏腑的五行属性进行归类，以虚实、寒热为纲，五脏为目进行组合，形成以病因加病位的叙述疾病方式。宋明时期，疾病的原始病因得到重视。陈无择著《三因极一病证方论》，以“因果观”将病因分为内因、外因、不内外因三类，病机方面又将脏腑与气血阴阳、虚实寒热相组合，出现了以寒热虚实为主导纲目的病机分类及变化。现代中医学者沿袭了陈无择的三因学说，将疾病因素分为外感、内伤，又加入痰湿、瘀血、结石等病理产物与先天因素同归为不内外因，其中蕴含着寒热思想：外感因素包括寒热邪气，内伤体质又分阴虚阳虚，痰湿可见寒痰热痰、湿热寒湿，瘀血形成与又有寒凝血瘀、热灼津液致瘀的不同。

寒热作为疾病发生发展因素具有季节性与地域性。《素问·六元正纪大论篇》中记载“至高之地，冬气常在，至下之地，春气常在，故西北多燥病，东北多寒病，江南多湿热病”，提出寒热病邪分布存在一定地域性，不同地区所生疾病性质不同。“地有高下，气有温凉，高者气寒下者气热”，在海拔高、纬度高的地区，气温偏低，人体常常感受寒邪发病；海拔低、纬度低的地区，气温偏高，人体常常感受热邪发病。寒热的具体应用见于病因的分类与疾病属性的归类，将病因划分为两个相互对立的方面，既丰富了病因内涵，又明确了病因辨析方法。

3.2 病机之寒热

病机理论是中医学理论的原创概念之一，首见于《素问·至真要大论篇》“谨守病机，各司其属”“审察病机，无失气宜”，强调了病机在疾病诊疗过程中的重要作用。

寒热理论的发展促进了病机系统的完善。在中医学发展长河中，寒热与病机的形成是不能截然分开的，故有“无寒热不病机之说”。张仲景继承创新《黄帝内经》寒热理论，依据六经病证特点，分三阴三阳，辨寒热真假、寒热位置、寒热先后、寒热转化、寒热多寡等，构建了寒热辨治的基本规范和典型范例[5]。北宋中后期成无己注解伤寒论，对寒性疾病病机、诊治进一步完善。金元时期，学派争鸣，刘完素基于《黄帝内经素问》病机理论，提出火热致病理论：“六气皆从火化”“五志过极，皆为热甚”“五运六气有所更，世态居民有所变，天以常火，人以常动，动则属阳，静则属阴，内外皆扰”。他认为人体属阳，天气变化以火热性质居多，同气相求，易生火热疾病。刘完素创新了热性理论在中医学上的运用，建立了火热性疾病诊疗体系与治病多以寒凉药物为特色的学派，巩固了热性理论在病因病机上的重要地位。朱丹溪师承罗知悌，进一步发展了火热致病理论，认为“阳常有余，阴常不足”，重视相火为病，强调“相火元气之贼”，治疗方面重视滋阴降火，开创了滋阴派的先河。同时期张元素所著《脏腑标本虚实寒热用药式》，从寒热角度探求病机，运用药物四气学说，结合脏腑辨证，将药物的使用直接与病机联系起来，体现了“理法方药”的一致性。如此来看，寒热理论推动了中医学病因病机的发展，而中医学的发展又进一步完善了寒热理论。

寒热理论应用于中医学病机理论，蕴含着丰富的分类对比思想。古人将寒热用于病机的分类与描述，所创立总结的“病机十九条”虽然寥寥数字，却将病机内涵与辨识概括完全，在后世临床实践中起到了承上启下的重要作用。“病机十九条”有着鲜明的分类对比思想，将常见疾病的病机进行分类整理与相互鉴别，不仅阐发了具有代表性的病机特点，更示人以探求病机的方法。以寒热作为分类方法，将病机划分为寒热两种，其病机特点对比鲜明、截然相反，易于识别。以“水液”变化为例：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，二者虽均有“水液”的变化，但属于热性病机者，水液浑浊，属于寒性病机者，水液澄彻[6-7]。十九条病机中有关寒热病机的描述就有10条，可见寒热理论在中医学病机中占有独特地位。

此外，寒热也是病机变化的外在表现。姚止庵《素问经注节解》曰：“病机既肇，变化无穷矣，或实或虚，或热或寒，或真热而假寒，或真寒而假热，此固非本条之所能尽载。”人体正邪相争，病机变化多端，所谓“有一分恶寒，便有一分表证”，通过人体的外在表现去推断病机的转化，而寒热之间相互转化可视为机体邪正斗争的外在表现，反映了机体邪正盛衰的状态。

3.3 致病特点

症状是人体自身异常感觉的变化。寒热在症状表现上，临床一般称为“发热”“恶寒”，主要表现为体温的改变、腠理的开阖、气血的运行、经脉功能及脏腑功能变化等方面。外感疾病时最易出现也最为明显的症状就是人体自身对外界环境温度感知的改变。寒热作为症状主诉，直观、简洁地表达了病人的感受，进而可推导出所感受病邪的寒热性质，进行下一步的病机判断与遣方用药。

根据病人症状，结合病因的性质、病机的变化所总结出的某一阶段所特有的属性，即为证候。寒热在疾病辨证过程中占有重要地位，可作为识别病性的两大对立关系，证候的属性亦与寒热密不可分。“阳盛则热，阴虚则热；阴盛则寒，阳虚则寒”[8]，证候不仅要辨寒热，也要辨寒热真假、寒热错杂。依据病人主诉发热或恶寒、人体感受病邪后所出现有关寒热特性的症状以及寒热病邪伤正后的表现分寒热真假、寒热多寡等。寒热理论应用于疾病的辨证具有广泛性与极大的适用性，八纲辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证均有涉及。柯雪凡主编的《中医辨证学》共载证候271个，仅有关寒热的证候就占其总数的40%，这充分肯定了寒热在辨证论治疾病时的重要作用与地位[9]。以寒热辨证候，总结概括疾病某一阶段所具有的较稳定的性质，对指导选方用药有着重要意义。

3.4 体质之寒热

体质学说是中医学理论的重要组成部分，也是历代医家重视的辨证基础。《灵枢·阴阳二十五人》运用阴阳五行将人分为金木水火土五种类型[10]。《景岳全书》按照脏气的强弱和禀赋的阴阳将体质划分为“阳脏”“阴脏”“平脏”三种[11-12]。现代中医学家王琦将人群大体分为九种不同的体质。率先将寒热理论应用于体质分类的是《灵枢·卫气失常》：“身之寒温如何？岐伯曰：膏者其肉淖，而粗理者身寒，细理者身热，脂者其肉坚，细理者热，粗理者寒，膏者多气，多气者热，热者耐寒，众人皮内脂膏不能相加也，血与气不能相多，故其形不大不小，各自称其身，命曰众人”，将体质类型划分为寒、热、众人3种。

现代中医学一般将体质大体分为寒热两大类。一是寒热较好区分、易于理解学习，具有明显的对比性，可以迅速识别；二是寒热可以较全面概括大部分人的体质特点，以指导辨证选方用药。如体质偏寒之人指外观虚弱、面白、消瘦、耐热怕冷、动作迟缓等具有寒性特点的一类人，体质偏寒之人易于感受寒邪而发病，病机常常以寒化为主，选方用药常常以辛散、温通、助阳为首选。体质偏热之人为外观兴奋躁动、面色红、气息粗、身体壮实、耐寒不耐热等具有热性特点的一类人，体质偏热之人易于感受热邪而发病，病机常常以热化为主，选方用药常常以寒凉、收敛、滋阴为首选。清·陈修园在《伤寒论浅注读法》中指出“人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而为热化、寒化”[13]，可见辨识体质在临床诊疗、疾病易感性、指导养生、愈后调理等方面具有重要指导意义。

3.5 治则治法之寒热

治则治法是指导遣方用药的理论依据，是中医学辨证论治的必要环节。治法能否切中疾病的本质，决定了临床疗效的成败。《素问·至真要大论篇》提出“治诸胜复，寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，……各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也”，初步描述了疾病治疗对立制约的大体原则。

寒热理论应用于治则治法是中医诊治疾病整体观的体现，依据寒热病因、结合症状表现、辨证寒热病性以选用适当的治疗法则。“寒者热之，热者寒之”是最基本的治疗原则，体现了寒热之间对立制约的关系，临床上所应用的治法绝大部分遵循对立制约这个原则。《素问·五常政大论篇》中记载：“治热以寒，温而行之；治寒以热，凉而行之；治温以清，冷而行之；治清以温，热而行之。”若病邪旺盛，则可加入适当与病邪同性质的药物，以防止发生格拒。临床所制定的治法依据疾病内在真正病机，本质上讲仍然遵循寒热相互对立制约的原则。正治法与反治法亦是根据疾病真正的病机所确立的法则，与之相比，以寒热分类描述治疗法则更为直观地表达了其治疗原则的属性，也便利于医家的传承与记载，使得病因、病机、治疗具有统一性。寒热理论贯穿医家认识疾病发生发展变化以及治疗的始终，其治法的确立进一步完善了寒热治疗学理论。

3.6 指导养生

寒热理论是指导养生的重要原则之一。“用寒远寒，用热远热”“热无犯热，寒无犯寒”，在治病养生方面，要求得疾病迅速好转痊愈，还应注重外界环境对人体的影响。在寒凉季节，应避免使用寒凉的药物，使用寒凉的药物后应注意不要过食寒凉的食物，以防伤及脾胃；在炎热的季节，避免应用辛温燥热之品，应用辛温燥热之品时注意少食辛辣，以防生痈疽疮疡等热性病变。正如《疡医大全·卷之一》中所述：“春宜凉，夏宜寒，秋宜温，冬宜热，此时之宜，用不可不顺。然犯热治以寒，犯寒治以热，犯春宜用凉，犯秋宜用温，是以胜也。”所以寒热理论可指导养生调护，并确立疾病的基本治疗法度。

3.7 方药之寒热

寒热理论应用于方药主要体现在药物四气理论上。四气理论的形成是中医学发展史上的重要成果，对临床诊治疾病、遣方用药具有决定性作用。

“四气”原本用于气候的描述，即春夏秋冬四时之气。直至西汉末，四气理论才被引进本草，借以描述药物寒热理论。金元时期，“四气五味”概念再一次得到完善补充。“四气五味”将药性理论与脏腑、生理病理相联系，四气的作用从单单针对病因寒热扩展到对脏腑生理病理以至养生调护的应用。《黄帝内经》更是借助阴阳五行学说和模式，建立了以药食气味为中心、联系脏腑形体、生理病理、养生治疗诸多内容的完整体系[14]。《神农本草经·序录》中指出：“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气。”以气分阴阳，再依据阴阳化生四象，药物可分为寒、热、温、凉四气，奠定了四气用药的理论基础。中药四气可用寒热两方面大体概括，寒凉表示药物具有的寒性程度，温热表示药物具有的热性程度。寒凉性药物多用于热性病证的治疗，温热性药物多用于寒性病证的治疗。

《汉书艺文志·方伎略》中记载“经方者，本草石之寒温”，提出经方的寒热属性可以间接归属于其组成中药的寒热属性。一方中可由属性相同的中药组成，也可由不同属性、相对属性的中药组成。如附子干姜汤所含中药属性全都为辛散大热之品，属纯阳无阴之方药。其中附子辛甘大热，干姜辛温通行，意以急固将散之元阳，用以回阳救逆。其药效峻猛，不可过服，应中病即止。再如大青龙汤之方药组成寒热并用，以治外感风寒、内有郁热之证。外寒当以麻黄、桂枝辛散温通，郁热则需石膏甘寒以清热。寒热并用，使其方温而不燥，凉而不寒。四气学说的形成对疾病治疗用药指导起到了的原则性、纲领性作用，为临床选方提供了可靠依据[15]。

4 总结

综上所述，寒热在中医学理论中含义丰富，是中医学理论构架必不可少的元素之一，仍需我们不断探索及研究。《黄帝内经》以阴阳为纲，将寒热隶属于阴阳，把寒热与病因、病机相结合。汉代张仲景以外感寒病为立足点创作《伤寒论》，详细叙述了因外感寒邪而导致的症状性恶寒发热。到了金元时期，李东垣的甘温除热法、朱丹溪的滋阴清热法立足于内伤寒热，清代吴鞠通、叶天士所创温病理论进一步阐释了热性病证，使寒热理论不断丰富与发展。历代医家在寒热上的不断探索，确立了寒热在中医理论体系中的重要地位。