《小品方》从风论治脑病学术特色探讨

托托 郝同 曹克刚

《小品方》是一部古代著名经验方书，又称《经方小品》，为南朝东晋医家陈延之所著。书中收录了部分前代所传下来的经方，并收集了疗效突出的民间单方验方，陈延之还在前人基础上做出创新性尝试。故该书既有重要的史学价值，又因其简、便、廉、验的特点而具有较强的临床实用性，在宋以前的中医学发展中具有很高的学术地位。书中涵盖内外妇儿、金疮急救、药物针灸等诸方面内容，专设杂病门以述内科疾病之理法方药，在内科杂病的诊治上颇具特色。《小品方》对于脑病科所涵盖疾病也有其独特学术思想，临床诊治经验值得进一步研究继承。

该书曾被历代医家所推崇，隋唐时期《伤寒杂病论》流传未广，唐朝政府曾规定《小品方》为学医必读之书。《小品方》传入日本时间较早，文武天皇大宝元年(701)颁布《大宝律令》，将《小品方》列为医学生五种教材之一[1]。《隋书·经籍志》载：“《小品方》十二卷，陈延之撰。”清代名医陈修园将《小品方》与《本草经》《内经》《伤寒杂病论》并列，认为“方诸举业家，与四子书无异”[2]。遗憾的是该书于宋代便已散佚不存，其佚方散见于《外台秘要》《医心方》中，今人据之辑出《小品方辑校》本[3]。其成书年代，史籍亦无明确记载，致使其学术思想长期埋没。

1 遍稽群籍论杂风

1.1 理源《内经》

“治头面风(论杂风状)诸方”篇主要讨论四时正气之风、八方之风及不同诱因体质所致风之病证，将时节、方位、体质、病因总结于一篇，论述杂风致病。四时八风是古代重要概念，是古人对自然界现象特征的认识，在《黄帝内经》全文中已多次提及，《小品方》引用其部分内容。

八风致病理论源自《灵枢·九宫八风》：“风从东方来，名曰婴儿风……其气主为身湿。”陈延之将其拆分为“东方震之气，春分王，为明庶风，一名婴儿风，王四十五日”与“婴儿风为病，令人筋纫、身湿。其气内舍肝中，外在筋中”，将外在自然界的时间、空间与人体内脏、肢节等进行了具体的象数归类，沿用洛书的内部规则[4]。陈延之在其中加入后天八卦名称，且借鉴了《说文解字》“东方曰明庶风，东南曰清明风……东北曰融风”中关于八风之名称。

开篇述四时正气之风伤人则患五脏风并分别列出此五种病证之代表症状，提出“春甲乙木，东方清风，伤之者为肝风，入头颈肝俞中”。五脏风之概念也源于《灵枢·九宫八风》，将八风内舍于脏腑，陈延之在其中加入对应的腧穴，延伸了本段在临床中的意义。陈延之还结合诱因、体质因素论述十一种风证及变证，包括首风、泄风、瘦人有风等，其核心思想虽取自《素问·风论篇》，但加入陈延之自己的临床见解，也被后世医家多次引用，如孙思邈《备急千金要方·论杂风状第一》。

《小品方》有云“风者其气喜行而数变，在人肌肤中，内不得泄，外不得散，因人动静乃变其性”，《素问·风论篇》亦有云“风者，善行而数变”。风为阳邪，易袭上位，起病迅速，风性主动，又喜行而数变，在人肌肤中，内不得泄，外不得散。风邪为六淫之首，寒、湿、暑、燥、火邪多依附于风邪侵袭人体而致病。《素问·太阴阳明论篇》有云“伤于风者，上先受之”“风为百病之长”。《小品方》脑病科多种疾病均主张从风论治，风邪上犯清空可引起多种疾病。陈延之云：“新沐浴竟取风为首风，其状恶风，面多汗，头痛。”脑为清窍，病多兼风，常发头风、口僻。脑病与风的密切关系，还表现在内生风邪上。脑病常出现的眩晕、晕厥、角弓反张、四肢抽搐、口舌喎斜、猝然昏扑、肢体麻木等症状，这些均属内风范畴。临床多强调肝阳化风，指由肝阳过亢而引起的麻木、眩晕，甚至“卒中”等动风证候，其基本病机为肝阳上亢，阴液被劫，水不涵木。

1.2 法宗仲景

陈延之极为尊崇东汉张仲景，《小品方》中大量采用张仲景医方，书中有14首方剂源自张仲景原方，其中涉及到脑病相关的方剂也有部分取法自张仲景，甚至直接使用原方。

“治中风喑不随痛肿”篇中出现的羌活汤，组成为“羌活(三两)，桂肉(三两)，生姜(六两)，干地黄(三两)，葛根(三两)，芍药(三两)，麻黄(二两，去节)，甘草(二两)”。“随”在古文中可理解为跟随、沿着等意，此处可理解为中柔风后，身体疼痛，四肢力弱，行动迟缓。此方与仲景之桂枝加葛根汤较为相似，陈延之将桂枝加葛根汤加羌活以散寒祛湿利关节，加干地黄以滋阴养血。后世常用涉及羌活的方剂有九味羌活汤与大羌活汤，然二者组成与陈延之羌活汤并不相同。《诸病源候论》卷四十三：“柔风者四肢不收，或缓或急，不得俯仰也。由阴阳俱虚，风邪乘之，风入于阳则表缓，四肢不收也；入于阴则里急，不得俯仰也。产则血气皆损，故阴阳俱虚，未得平复，而风邪乘之故也。”治宜气血双补，佐以祛风。

同篇出现的小续命汤组成为“甘草(一两)，麻黄(一两)，防风(一两半)，防己(一两)，人参(一两)，黄芩(一两)，桂心(一两)，附子(一枚，大者，炮)，芎(一两)，芍药(一两)，生姜(五两)”，由组成可推测本方亦脱胎于张仲景学术思想体系。

“治狂妄噤痉诸方”中直接引用了张仲景三黄汤原方，原文为“张仲景三黄汤，治中风手足拘挛，百节疼烦，发作心乱，恶寒，经日不欲饮食方。麻黄(五分，去节)，独活(五分)，细辛(一分)，黄芪(二分)，黄芩(三分)”。此三黄汤虽不见于宋校《伤寒论》《金匮玉函经》及《金匮要略方论》三书的正文，但收录于《医心方》中。《医心方》收录了我国隋唐时期及此前多种医籍的内容，自982年成书后从未经后人整理，一直以写本形式流传, 版本传承脉络非常清晰, 其内容保持原著原貌的重要事实已为中医文献界所公认[5]。

1.3 不囿内外

书中提及“《经方小品》一部，连药性灸法合十二卷”，涵盖内外妇儿、金疮急救、药物针灸等诸方面内容。书中内科杂病诸症及外感热病均从病因病机、治法、方药方面讨论了从风论治的重要性。陈延之将多种疾病均归为“中风”之因，即中于风邪。如热病中的“伤寒中风”，内科杂病中的“治头面风(论杂风状)诸方”“疗中风方”“治中风喑不随痛肿诸方”等。

脑病诸疾在书中占有一定篇幅，陈延之当是认为此类病症在内科中颇为重要，故而特设一卷专为论述。卷二整卷(除“治喉痛诸方”)及卷五中二篇皆可归于现代脑病范畴，涵盖头风、口僻、中风、瘖痱、癫狂等诸疾。主要包括以下六篇：“治头面风(论杂风状)诸方”篇中涉及病证16种，涉及方药3首；“治中风喑不随痛肿诸方”篇中涉及病证3种，载方3首；“治狂妄噤痉诸方”中涉及病证3种，载方2首；“治脚弱诸方”涉及病证1种，载方1首；“治风诸方”虽仅载方1首，然内外皆用可治14证；“治邪狂颠诸方”篇涉及病证3种，载方3首。

上述方剂中很多都为后世方书引用，虽有从前代撷录的经方，但也有相当一部分是陈延之自身验方。如常用治疗中风之方剂小续命汤即出自《小品方》，《外台秘要》《医心方》均收录此方。书中虽多处提及中风，然其概念与现代“中风病”确非同一概念，而是中于风邪之广义“中风”，现代狭义“中风病”之概念在本书中为“卒中风”。“治中风喑不随痛肿诸方”篇和“治狂妄噤痉诸方”篇共同讨论了中于风邪后的多种治法，其中包含许多被后世极为推崇的经典汤剂。

原文两处提及小续命汤“眼眶动，口唇动，偏喎，皆风入脉故也，急服小续命汤，摩神明膏”“小续命汤，治卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄惚惚，精神闷乱，诸风服之皆验，不令人虚方”。《千金方》：“中风大法有四，一曰偏枯，二曰风痱，三曰风懿，四曰风痹。”古代中风包括现代医学中的脑梗死、脑出血、短暂性脑缺血发作等脑血管疾病。不论其病因为“内风”还是“外风”，不论其为“真中风”还是“类中风”，小续命汤均可用于“中风”的治疗。

《医学正传》[6]认为小续命汤“用附子，以其禀雄壮之资，而有斩关夺将之势，能引人参辈并行于十二经，以追复散失之元阳；又能引麻黄、防风、杏仁辈发表、开腠理，以驱散在表之风寒；引当归、芍药、川芎辈入血分，行血养血，以滋养其亏损之真阴……此急则治其标，与夫标而本之之治也”，认为小续命汤可用于中风急性期[7]。孙思邈也曾用小续命汤治愈自己因中风出现的肢体偏瘫、言语不利。现代临床已将小续命汤的应用由中风扩展至多科疾病，例如面神经炎、颈椎病、急性神经根炎、格林巴利综合征、多发性硬化、重症肌无力、运动神经元病、皮肌炎等。

需要指出的是，陈延之并未将内外风分而论之，而是杂糅于一堂，或者说归因于外风但并不只使用了祛外风之品。这与他所处时代相关，即西汉与唐宋之间。《内经》之后，历代医家以《内经》为基础，对中风病的病因病机展开激烈的争鸣，其大致分为两个阶段，即唐宋以前的“外风”论和唐宋之后的“内风”论[8]。唐代及以前，续命汤是治疗中风的最常用方剂，如《外台秘要》云：“诸风服之皆验……此方为诸汤之最要。”古方中以“续命”为名的方剂大致可分为辛温类、补气类、养血活血类、寒凉类等，即续命类方在疏风祛邪的同时，亦蕴含着活血化瘀、镇静熄风、益气补虚、清热降火之理[9]。故结合陈延之观点来看，中风当从风来论治，不论内外，乃治病求本也。中风的发生是内外因共同作用的结果，内有脏腑气血功能失调，外有风邪入侵而诱发，内外风相因为患，外风可引动内风，内风又多兼夹外风，中风之病不应拘泥于外风与内风之论。

2 脑病诸症治以风

2.1 善用“风药”

《小品方》之重视从风论治思想体现在对于“风药”的大量使用。“风药”之名源于金代张元素[10]，他首创“药类法象”理论，取法天地五运之象，谓“药有气味厚薄、升降浮沉、补泻主治之法，各各不同”，把常用药物归纳为“风升生”等五类。其后李东垣多次提及，《兰室秘藏·头痛门》有云“凡头痛皆以风药治之者，总其大体而言之也。高巅之上，惟风可到”[11]。风药大多性轻浮，味辛易散，顺应自然界之春生之气，可舒畅气机，尤其善于畅通由下而上、由里达表的气机，还能引药上行入脑。虽然“风药”这一概念出现晚于陈延之时代，但归纳梳理后发现其组方中尤为喜爱使用多种“风药”。

陈延之将“风药”运用于多种脑病科疾病中，如中风、头风、中风后不语等。治中风之主方小续命汤“风药”有麻黄、防风、川芎；治“中风喑不随痛肿”羌活汤中有羌活、葛根、麻黄；书中载无名方治中风不语，主药即为一味独活；引自张仲景的三黄汤中有麻黄、独活、细辛；治“冬温及春月中风、伤寒，头眩痛”的葳蕤汤中也有麻黄、独活、川芎。《灵枢·痈疽》言：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”不通而痛，血瘀常因于寒，故而辛温类风药大量使用可温通寒凝血瘀之痛，缓解身体疼痛，并可缓身体拘挛、舌强不能语。风药羌活、防风、葛根不仅可以温通，还可引药上行及升阳止血[12]。

“风药”禀赋“风”的特性，具有“升散、透、窜、通、燥、动”的特点[13]，如久用或过量，容易伤阴耗气，应多加注意。

2.2 风药巧配

《小品方》理论源自《黄帝内经》，配伍也多尊崇其法。《素问·至真要大论篇》有云：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。”风邪为病，辛凉为君，苦为佐，以甘缓肝木，以辛散风邪，风为木气，金能胜之，辛从金化，故治以辛凉。苦胜辛，甘益气，过于辛恐反伤其气，故佐以苦甘，木性急，故以甘缓之，风邪胜，故以辛散之。

治中风之小续命汤，治以麻黄、防风、附子等辛味药发散风邪，佐以芩之苦，以甘草缓之，方中黄芩既解外邪困表、里气不宣之郁热，又防诸药过于温燥之虞。陈延之羌活汤：“羌活(三两)，桂肉(三两)，生姜(六两)，干地黄(三两)，葛根(三两)，芍药(三两)，麻黄(二两，去节)，甘草(二两)。”羌活辛苦性温，葛根辛甘气凉，麻黄辛苦微温，佐以芍药之苦微寒，甘草之甘合干地黄之甘苦缓之。后世应用广泛的张元素九味羌活汤也同样体现这一配伍思想，羌活、苍术辛苦性温，祛除风湿散寒；防风辛甘温为风药中之润剂，生地佐以黄芩清泄里热，并防诸辛温燥烈之品伤津，甘草缓诸药[14]。

陈延之葳蕤汤也同样使用此思路进行组方。《小品方》原文“治冬温及春月中风、伤寒，则发热，头眩痛……心胸痞满，腰背强方”，原方“葳蕤(二两)，石膏(三分，末，绵裹)，白薇(二两)，麻黄(二两，去节)，独活(二两)，杏仁(二两，去皮尖、两仁)，芎(二两)，甘草(二两，炙)，青木香(二两，无可用麝香一分代之)”，用于素体阴虚，外感风热引动内风所致头痛。虽主药为葳蕤滋阴生津，然石膏、麻黄、独活、川芎、青木香或辛凉或辛温性发散，善治伏风，佐以白薇、杏仁之苦，甘草之甘。

2.3 毒疗癫狂

《小品方》不仅有治中风诸方，针对癫疾发狂等脑病范畴的疾患也详细列出了治法方药，现在虽已较少在临床应用，但仍具有学术研究价值。著名巫术史学者高国藩先生认为“巫医术至春秋战国时期，巫与医逐渐才有所分离”[15]。别离散、四物鸢头散方、妄见鬼方、癫狂莨菪散方中涉及到梦境、鬼魅、癫狂等特殊表现，文献中关于此四方描述较少。

四物鸢头散主药为鸢头，鸢头主要功效为疗治风毒，《千金方衍义》载：“鸢头即由跋，乃虎掌之细者，专主风毒痰肿结热；防葵治癫痫惊邪狂走；莨菪疗内痹拘急癫狂；金牙辟瘴疠毒风恶气。四味皆瞑眩之药，而防葵、莨菪性禀阴毒，用者尤为切慎。”四物鸢头散方、妄见鬼方、癫狂莨菪散方均含有主药莨菪子，《本草崇原》中其描述为“气味苦寒，有毒。主治齿痛出虫，肉痹拘急。久服轻身，使人健行，走及奔马，强志益力，通神见鬼，多食令人狂走”。莨菪子即天仙子，始载于《神农本草经》，被列为下品，具有解痉，镇痛，安神的作用，但过量使用会产生中枢神经毒性。患者服用毒性药物后的幻觉使陈延之做出“欲令病患见鬼，增防葵一分；欲令知鬼主者，复增一分，立有验”这样的判断，或许是由于整个汉代和魏晋南北朝时期，巫觋与医疗的关系仍然相当密切，医与巫尚未完全分开。

3 结语

《小品方》理论源于《黄帝内经》，借鉴大量张仲景的原方，组方配伍也多尊崇《黄帝内经》之法，简、便、廉、验而具有较强的临床实用性，其许多方剂都被后世医家所收录，如《医心方》《备急千金要方》等。书中除内外妇儿、金疮急救等内容，专设杂病门以述内科疾病之理法方药，于内科杂病的诊治上颇具特色。其对于脑病诸疾多提倡“从风论治”，具有其独特学术思想，并在组方中大量使用“风药”，依据《黄帝内经》之理论巧妙地对风药进行组方配伍，故而在临床上疗效较为显著，值得进一步研究继承。