妊娠期急性脂肪肝的诊断及治疗进展

彭远兰

（来宾市人民医院，广西 来宾 546100）

0 引言

妊娠期急性脂肪肝为妊娠中晚期特有严重并发症，亦名妊娠特发性脂肪肝，该病多发于妊娠30-38周，妊娠35周孕产妇发病率最高，在所有适龄期初产妇中的发病率约为1/13000～1/7000[1]。该病发病较急，可快速进展为肝功能衰竭，且引发多脏器损伤的风险高。此外，因妊娠期急性脂肪肝早期无典型症状，临床误诊及漏诊可能性高，严重威胁孕产妇生命安全[2]。当前临床对该病的治疗以早期确诊后终止妊娠为原则，同时依照患者个体情况给予对症支持及综合治疗。伴随研究的不断深入及临床诊疗水平的提升，妊娠急性脂肪肝死亡率已明显下降，且多数患者预后可有效改善[3]。本文就此分析妊娠急性脂肪肝的诊断及治疗进展情况，综述如下。

1 妊娠期急性脂肪肝的临床诊断

1.1 临床诊断标准。妊娠期急性脂肪肝患者的早期症状表现以持续性恶心、呕吐、乏力、上腹疼痛为主，数天或数周可出现黄疸，且呈进行性加重。腹痛症状局限于右上腹或弥散性分布，另有部分患者合并消化道出血、低血糖、蛋白尿、水肿等，未分娩情况下各症状多持续性进展，严重情况下导致肝肾功能衰竭[4]。Swansea标准是当前国际公认的妊娠期急性脂肪肝诊断标准，诊断要点主要包含以下方面：①妊娠期合并呕吐、腹痛症状；②低血糖；③高尿酸；④血清总胆红素水平高于14μmol/L；⑤白细胞水平高于11×109/L；⑥超声检查可见腹水增多或“亮肝”；⑦肝组织活检可见脂肪小滴，或弥散性微滴性脂肪变性；⑧丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶检测水平高于42 U/L；⑨血肌酐高于150 μmol/L。排除药物性因素影响外，合并上述6项或6项以上即可确诊为妊娠期急性脂肪肝。

1.2 鉴别诊断。因该病在早期缺乏特异性症状，易导致同妊娠期肝内胆汁淤积症、药物性肝病及急性重症肝炎等疾病的混淆。研究表明，妊娠期肝内胆汁淤积症患者首发症状为瘙痒，可伴随黄疸出现，且上述两种症状贯穿发病全过程，特异性表现方面以总胆汁酸水平异常升高为主，且同妊娠期急性脂肪肝相比，肝功能损伤更小[5]。药物性肝病分为急性药物性肝病、慢性药物性肝病两类，以前者多见，临床症状同急性病毒性肝炎相似，多表现为发热、乏力等。但病毒性肝病患者血清标志物检测均呈阴性，而药物诱导淋巴细胞转化试验阳性率可达50%以上。急性重症肝炎特异性表现则为血清肝炎病毒标志物水平阳性，血清转氨酶水平高于1000 U/L，白细胞计数正常，虽伴有肝小叶破坏，但并无明显急性脂肪肝表现，临床可借助上述要点急性早期区别诊断[6]。

2 妊娠期急性脂肪肝的治疗方法

2.1 持续性监测及综合支持。妊娠期急性脂肪肝患者存在多器官功能损伤风险，对该类患者应及时转移至重症监护病房，同时由产科、ICU、肾内科及新生儿科多科医生联合会诊以确定治疗方案。对伴有严重脱水者，可依照中心静脉压监测结果进行足量补液治疗[7]。而对于高血容量者，中心静脉压升高后则应适当补液量。对设备条件允许的专科医院，可实施脉搏轮廓温度稀释连续心排血量测量开展血流动力学监测，以评估患者危重程度并密切监护胎儿情况[8]。综合支持治疗中，应确保不低于30 kcal/（kg·d）的总热量补充，同时纠正低氯、低钠及碱中毒，实施新鲜血浆、白蛋白交替输注以在改善低蛋白血症的同时促进血浆渗透压及循环量的改善。而对贫血风险较高或出血倾向者，建议及时进行血小板、浓缩红细胞、凝血因子补充。另有多项报道称，对妊娠期急性脂肪肝患者应避免采用节食方式或四环类抗生素药物、非甾体类抗炎药物等影响脂肪酸氧化的药物[9]。

2.2 终止妊娠。妊娠期急性脂肪肝当前较少有产前治愈案例，临床报道多集中于尽早分娩以提升母胎存活率。有研究表明，实施尽早分娩措施可在提升母胎存活率的同时，促进产后肝功能改善[10]。故考虑该病病情发展变化快且危险程度高的特点，妊娠期急性脂肪肝一旦确诊，建议尽快终止妊娠。另有临床报道称，在不能有效进行妊娠期急性脂肪肝及急性重型肝炎的区别诊断时，亦应及时终止妊娠，以避免预后恶化[11]。且当前多数学者认为，妊娠期急性脂肪肝发生后，胎儿多处于宫内缺氧状态，抗产道挤压能力明显降低，存在较大的宫内窘迫、死胎可能性，剖宫产方式虽然存在一定的产后出血风险[12]。

2.3 并发症预防及治疗。对于合并凝血功能异常的妊娠期急性脂肪肝患者，产后大出血风险极高，对该类患者可依照再生育需求，谨慎选取子宫切除术。另外，肝性脑病、消化道出血、并发感染、血流动力学异常、肝肾综合征、弥散性血管内凝血等均为该病常见并发症，需加强对应行防治处理。首先确保患者安静舒适的治疗环境，尽量避免采用镇静剂治疗，建议实施乳果糖药物治疗。而对于III-IV级肝性脑病患者，需及时开展气管插管及机械通气。另有研究表明，阿曲库铵兼具镇静及松肌作用，可在不增加颅内压的同时，达到神经肌肉阻滞效果[13]。而气管插管后的镇静药物就建议选用小剂量丙泊酚，以避免影响脑内血流。在消化道出血、并发感染、血流动力学异常、肝肾综合征、肝肺综合征、弥散性血管内凝血等常见并发症的防治中，建议对应给予H2受体及拮抗剂、广谱抗生素药物、生理盐水静脉输注补液扩容或血管活性药物、特利加压素或奥曲肽、低分子肝素钙或抗纤溶药物治疗。

2.4 人工肝支持及肝脏移植。人工肝支持多采用血液滤过、血浆置换、持续性血液静脉等方法，在妊娠期急性脂肪肝患者肝衰竭防治中具有显著效果。临床研究表明，人工肝支持疗法可同步清除血液循环中的代谢产物改善心、肾脏器功能[14]。另有报道称，人工肝支持疗法可在维持机体内环境稳定性的同时，实现干细胞保护作用，降低重症患者病死率[15-16]。肝脏移植是重症脂肪肝患者最终治疗选择，在妊娠期急性脂肪肝患者中较少实施。但是对于并发严重肝性脑病及代谢性酸中毒的妊娠期急性脂肪肝患者，或是并发肝脏破裂的患者，则建议实施人工肝支持以为肝移植手术争取时间。

伴随医疗水平的进步，妊娠期急性脂肪肝的临床疗效得以明显提升，但仍不可忽视其对母体及胎儿健康和生命安全的严重威胁。为进一步提升妊娠期急性脂肪肝的早期诊断率，建议对孕周30周以上的妊娠妇女加强血常规、肝功能及凝血功能的定期检查，并将其作为妊娠期急性脂肪肝筛查的指标方案，以做到对该病的早期发现。而对确诊的妊娠期急性脂肪肝患者，在遵循及时终止妊娠的原则上，开展持续性监测及综合支持，同步加强并发症的防治及治疗，以控制病情及进展，降低肝功能衰竭风险。