刘明怀治疗冠心病慢心衰经验

戴燕玲，巩倩慧，陈梦婷，都佩瑶，刘明怀

（1.湖南中医药大学2018级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

冠心病慢性心力衰竭，即冠状动脉粥样硬化性心脏病（由于冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄，冠脉供血相对不足，导致心肌缺氧、缺血的心脏疾患［1］，简称冠心病）引发的慢性心力衰竭（各种心脏疾病终末期出现心脏功能或结构的异常改变，导致心室收缩和（或）舒张功能障碍，临床上以肺瘀血、体循环瘀血等为主要表现的一组临床综合征，简称慢心衰）。慢心衰的发病率与年龄呈正相关，在人口日益老龄化的今天，慢心衰发病率也逐年上升，已然成为危害公共健康的重要问题［2］。刘明怀教授从事心血管疾病数十载，针对冠心病慢心衰提出实乃气阴两虚，而分气滞、血瘀、痰浊、寒凝之不同。根据近年来实验及临床报道，临床上以心血瘀阻更为多见［3］。刘明怀提出治疗当标本兼顾，祛邪固本，通补结合，以苦寒之丹参配伍甘温之三七，平和药性，活血祛瘀，桔梗益气活血，引药上行，加强丹参、三七之效，取得满意疗效。

1 病因病机

孙思邈在《备急千金要方》中首次提到心衰一词，曰“心衰则伏”。冠心病慢心衰属中医“胸痹”“心悸”“水肿”“喘证”等范畴［4］。《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛”指出其病位在心，刘教授认为，以心血瘀阻为病机的冠心病慢心衰，其发生发展涉及肝、脾、肾等脏，多以“胸闷”“胸痛”为主要临床表现，故以“胸痹”为主。年过半百，肾气自半，肾阴亏虚，不能濡养五脏，致心阴耗伤；或肾阳虚衰，不能鼓舞他脏阳气，心阳不振，皆可致心脉痹阻。“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下”，《杂病源流犀烛·心病源流》提到“总之七情之由作心痛”。七情内伤，易致气机失调，痰阻气滞，伤及五脏，久则生瘀，瘀阻心脉。《脾胃论》指出“心之脾胃病”，若饮食失调，过食膏粱厚味，或烟酒成癖，损伤脾胃，脾失健运，聚湿成痰，上犯心胸，痰瘀互阻，阻遏心阳，则发胸痹。

2 治疗方法

临床治疗冠心病慢心衰心血瘀阻证以桔梗、三七、丹参配伍取得较好疗效。三药均有活血之效。《神农本草经》载“桔梗，味辛微温，主胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气”。《本草经集注》补充其“利五脏肠胃，补血气”。《重庆堂随笔》载“桔梗，开肺气之结，宣心气之郁，上焦药也。肺气开则府气通，故亦治腹痛下利，昔人谓其升中有降者是矣”。说明桔梗除活血功效外，尚能益气，既能引药上行直达心肺，又能引药下行利水气。《本草纲目》记载三七具有止血化瘀、消肿止痛等功效，其入肝经血分，具有止血不留瘀，化瘀不伤正的特点。丹参归心肝经，主入血分，首次记载于《神农本草经》，具有活血祛瘀、凉血清心、养血安神等功效，《本草纲目》曰其能“破宿血，补新血”，祛瘀生新，正所谓“瘀血不祛，新血不生”。

药理研究表明，桔梗粗皂苷具有保护心血管作用，其可增加麻醉犬的动脉血流量，减缓离体豚鼠及大鼠的心率［5］。桔梗皂苷D可减轻高血压引起的心脏纤维化和肥厚损伤，保护心肌，改善H/R刺激的H9c2细胞的活力［6］。三七抗不良心血管事件具有很强的活性［7］，有活血化瘀、抗心肌缺血，抗心率失常的作用，亦可通过调控血脂延缓动脉粥样硬化的进程，三七总皂苷是从三七中提取的有效成分，其不仅可以抑制血小板聚集、扩张血管、改善血液循环［8］，还可以阻遏心肌细胞凋亡，延缓或防止心肌重构，改善心功能［9］。丹参可以通过扩张冠状动脉、增加冠脉血流、改善侧支循环、促进血管新生、改善组织缺血、改善心肌缺血［10］。丹参素能够提升ATP含量，保护线粒体功能［11］，抑制心肌肥大［12］，营养心肌细胞。

3 验案举隅

谢某，男，78岁，2020年4月8日初诊。因“反复胸闷、胸痛4年余，加重伴心悸气短2天”就诊。4年余前突发胸闷、胸痛，转瞬即逝，后多在劳累、情绪激动后发作，于当地医院诊断为“冠心病”，反复入院予以西医对症治疗。2天前与家人争吵后再次出现胸闷、胸痛，痛引左肩，入夜尤甚，伴心悸、气短、头晕、自汗、纳寐差，大便干，小便量较少。舌质暗红少津，舌下脉络迂曲，脉弦涩而短。有吸烟史30余年、1日1包，饮酒史30余年、量不定。血压升高10年，未规律口服降压药，血压控制不详。查体示P77次/min，BP 180/102mmHg，心率齐，心浊界向左下扩大，双下肢轻度水肿。心电图提示ST段下移，T波倒置。心脏超声提示左房、左室增大，室间隔及左室壁增厚，左室收缩功能减退。甘油三酯2.97mmol/L，总胆固醇6.10mmol/L。辨病为“心衰”，证属心血瘀阻。用血府逐瘀汤合苓桂术甘汤加减。药用桃仁15g，红花12g，丹参12g，三七9g，川芎15g，桔梗12g，柴胡12g，枳壳9g，茯苓15g，桂枝9g，甘草6g，白术15g。7剂，日1剂，水煎，分两次服用。同时予以西药对症治疗。二诊，诸症较前明显好转，查舌暗红少津，脉弦涩，继予原方5剂，水煎服。三诊，无胸闷、胸痛、气促，但仍偶感头晕、心悸，虚烦不眠，舌红少津，脉细数。方用炙甘草汤加桔梗、三七、丹参。药用桂枝6g，人参6g，生地黄15g，麦门冬15g，麻仁15g，大枣10枚，甘草15g，生姜9g，阿胶3g（烊化），桔梗12g，丹参9g，三七粉3g。7剂，水煎服。四诊，诸症皆除，心电图提示窦性心律。嘱其调畅情志，清淡饮食，随访2个月未复发。

按：《素问·脏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”患者年老，肾气及脏腑之气渐衰，肾阴亏虚，水不涵木，母病及子，心肝火旺，耗伤心阴，心脉失于濡养，发为心病。心病日久，心脾两虚，脾失健运，故患者见纳差、肢肿。五脏失养，脏气亏虚，气行则血行，气虚则血瘀，正如刘河间所言“腠理多郁滞，气血难以通利”，故血脂明显升高。治疗上当标本兼顾，通补结合。先治其标，后治其本，以通为主，先以血府逐瘀汤合苓桂术甘汤活血化瘀，健脾利水，加用丹参、三七加强活血功效同时养血、祛瘀以利新血化生，而桔梗引药上行平心悸，引药下行利水气。后期瘀阻症状明显好转，阴亏症状较显，故治本为主，兼顾其标，予炙甘草汤益气滋阴养血，仍以金三角活血祛瘀。