中药复方治疗急性胰腺炎作用机制研究进展

王小翠，金 伟

（成都中医药大学温江校区2018级本硕连读生，四川 成 都 611137；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 611130）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）为急腹症之一，引起该病的因素包括胆源性因素、酒精性因素、高脂血症性因素、自身免疫性因素以及饮食不当等［1］。由于病因复杂，发病机制不清，目前尚未研究出针对AP的特效药。中药复方在治疗AP时具有良好的效果，优势显著。经典方剂大承气汤、大柴胡汤等治疗后能明显缩短住院天数、减少住院费用，减轻患者经济负担［2-3］，不少研究者在经典方剂的基础上研发出的自拟方剂也取得很好的治疗效果［4］。现就中药复方治疗AP的作用机制研究进展综述如下。

1 抑制蛋白酶活化和分泌

在生理情况下，胰腺腺泡细胞内仅有少量的胰蛋白酶原被激活，少量活化的胰蛋白酶可被相应的抑制物抵消，不会引发病理反应。在致病因素的作用下，胰蛋白酶原在腺泡细胞内过度激活，活化的胰蛋白酶可进一步激活弹性蛋白酶、磷脂酶等其他蛋白酶，这些酶类通过腺泡分泌或渗漏到胰腺组织，引起胰腺的自身消化，导致急性胰腺炎的发生［5-8］。因此，抑制胰蛋白酶及其他蛋白酶的活化和分泌是治疗AP的有效着力点。研究显示，柴芩承气汤联合西医常规治疗AP后，患者的腹痛等症状消退时间明显变短，并发症发生率显著降低［9-11］。柴芍承气汤可以通过抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶活化和分泌的机制，减轻胰腺组织乃至周围器官组织的损伤，最终达到缓解症状、减少并发症的目的。

2 调控炎症反应

炎症是一把双刃剑，对人体来说，需要一定的炎症反应来作为保护机制，而过度的炎症反应则会对机体的组织器官造成损害。过度的炎症反应也已被证实是急性胰腺炎发生发展的重要因素［12-13］。炎性细胞因子通过“扳机样作用”诱发炎症反应，多种炎性介质共同作用，产生炎症的级联放大效应使胰腺的炎症扩散，进而诱发全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭综合征等，导致死亡［14］。因此，将炎症反应调控在一个合适范围内对控制AP患者病情发展、降低死亡率具有重大意义。

参与炎症反应的炎性细胞因子根据其作用效应可分为促炎因子和抗炎因子两类［15］。促炎因子能够诱导、加重炎症反应；抗炎因子则可以拮抗促炎因子的生物学活性，减少促炎因子水平过高所造成的病理损伤［16］。通过调整炎症反应来治疗AP，实际就是要上调抗炎因子、下调促炎因子，使炎症反应不至于过度强烈。中药复方能有效调节炎性因子水平。曾能壮［17］研究表明，运用复方柴芍承气汤合通下活血汤进行治疗，能显著降低促炎因子TNF-α、CRP、IL-6，升高抗炎因子IL-10，从而使得综合疗效提高。闫凤等［18］发现大黄红藤消炎方可以通过降低促炎因子IL-1β和sICAM-1的水平进而达到治疗AP的目的。

3 提高免疫功能

急性胰腺炎发病时会使机体出现严重的应激反应，进而发生免疫系统抑制［19］。同时，对于炎症介质级联反应诱发全身炎症反应综合征的患者，由于其IgM、IgG、IgA的大量消耗，自身的免疫功能也会受到抑制［20］。免疫抑制意味着感染和并发症发生的机率会大大增加，不仅不利于患者的康复，还会使死亡风险增加。

中药复方能够通过升高免疫球蛋白水平，调节T淋巴细胞亚群比例，来提高机体免疫力，进而发挥治疗AP的作用。陈益鸣等［21］研究发现，自拟清胰化瘀解毒方能使患者的IgM、IgG、IgA水平上升，还能升高CD4+T细胞，降低CD8+T细胞，使CD4+/CD8+比值上升，最终发挥治疗AP的作用。另外，中药复方还能通过调节相关细胞因子水平来调节免疫细胞平衡，恢复机体免疫力，达到最终治疗目的。蔡照弟等［22］发现清胰通腑汤可通过上调TGF-β、下调IL-6，促进Treg细胞分化，抑制Th17细胞分化，提高对AP的疗效。

4 改善胰腺微循环

胰腺血供只有胰腺小叶中央动脉，无侧支循环，胰腺血供易被阻塞，发生缺血坏死，诱发急性胰腺炎［23］。此外，研究发现，AP患者的血液黏度显著高于正常人［24］。血液黏度升高又能使血液循环阻力增加，降低组织血流速度和血流量，导致胰腺血液循环障碍和组织坏死情况再加重。可以看出，胰腺微循环障碍既是AP发生的诱因之一，也是使病情加重的关键因素。研究指出，影响胰腺微循环障碍可作为一种连续的损伤机制作用于急性胰腺炎发展的全过程［25］。因此，改善胰腺微循环障碍可以作为治疗AP的一大突破点。

中药复方可有效改善胰腺血液循环情况，还能使血液的高凝状态得到改变，进而改善胰腺微循环障碍，达到治疗AP的目的。研究显示，大柴胡汤能使胰腺血流量、血容量增加，还能让凝血指标PT、APTT延长，最终改善胰腺微的循环障碍，提高AP的治疗有效率［26-27］。

5 缓解氧化应激反应

氧化应激反应与急性胰腺炎的发生发展密切相关，它不仅会直接引起胰腺腺泡细胞的损伤，在AP并发其他组织器官损伤中也起着至关重要的作用，被认为是使轻症AP演变为重症的重要成因［28-32］。其实质即体内氧化与抗氧化系统（包括酶抗氧化系统和非酶抗氧化系统）的平衡被打破，机体的抗氧化能力下降，活性氧ROS不能被及时清除，导致ROS及其代谢产物过氧化氢、超氧化物等蓄积，进而造成组织细胞损伤［33］。

中药能清除部分过氧化物，还能升高酶抗氧化系统中物质的含量，缓解氧化应激反应，从而发挥治疗AP的作用。周建等［34］指出大黄牡丹汤能使SOD、CAT等酶水平明显上升，抗氧化能力得以恢复和提高，还能降低过氧化物LOP的含量，最终通过缓解氧化应激反应的机制发挥疗效。

6 促进胃肠道功能恢复

研究提出，急性胰腺炎患者的胃肠功能障碍程度在其病程发展中起着重要作用，胃肠功能衰竭会致胆汁瘀积、水电解质紊乱、腹膜间隙综合征和全身炎症反应综合征等［35-36］。患者在临床上也会有腹胀、肠麻痹等不适症状。故恢复胃肠动力不仅能改善不适症状，还能促使痊愈。

中药复方灌肠具有良好的效果和极大的优势。赵翟、孙俊等［37-38］均指出使用承气汤化裁而来的方剂灌肠，可以通过调节胃肠道激素包括（VIP、GAS、MLT三类），促进胃肠道消化功能恢复的机制来治疗AP患者。但由于部分胃肠道激素具有促进和抑制平滑肌收缩的双重作用，所以具体如何调节胃肠道激素的水平，是升高还是降低更有利于胃肠道消化功能的恢复，还存在一定的争议，需要深入研讨。

7 修复肠道黏膜屏障与改善肠道菌群

急性胰腺炎患者肠道蠕动功能异常，加之其发病时患者肠道的机械屏障、免疫屏障和生物屏障受损，会使得患者发生肠道菌群易位和肠道菌群紊乱，进而诱发胰腺组织坏死和继发感染，而胰腺组织继发感染正是AP患者死亡的重要原因之一［39］。研究表明，可以通过恢复AP肠道菌群比例来有效降低感染率和并发症发生率［40］。

中药复方可以通过改善肠道菌群治疗AP。戚旭飞等［41］研究发现，清热攻下饮能够使肠杆菌、肠球菌等肠道需氧菌数量明显减少，同时促进双歧杆菌和乳杆菌的生长，改善肠道菌群紊乱的情况，从而发挥治疗AP的作用。中药复方不仅可以直接改善肠道菌群来治疗AP，还能通过修复肠道黏膜屏障，消除肠道菌群易位和紊乱的诱因，最终达到治疗AP的目的。柯蒙霞［42］的研究也证实了这一点，通腑消涤饮能显著升高小肠黏膜绒高度、陷窝深度，说明中药复方能够通过修复肠道黏膜屏障的机制发挥治疗作用。

8 总 结

由于炎性因子学说被认为是AP的主要发病机制，所以大多数关于中药复方发挥作用机制的研究都着眼于调整炎症反应。但是，随着自噬、内质网应激和未折叠的蛋白质反应等新发病机制的提出［43］，中药复方治疗的效果是否与这些新发机制有关，这些复方能否通过不同的作用机制发挥疗效，能否将不同作用机制的复方进行化裁加减，获得从多靶点、多角度发挥治疗效果的方剂，都还需要深入研究。

虽然中医针对AP已建立了较为完善的辨证分型体系［44］，但大多数研究并未在中医辨证的基础上进行，未体现出中医特色。未来，还需要将四诊合参与现代研究相结合，探究中医治疗针对不同证型AP的作用机制，寻找其中的规律，以期为临床治疗提供更高效的方案。