类风湿关节炎患者腋下淋巴结改变与治疗效果的关系

张晓辰，胡瑞利，耿鹤群，纪蒙蒙，罗寰，崔书君

1 河北北方学院研究生院，河北张家口075000；2 河北北方学院附属第一医院耳鼻喉头颈外科；3 河北北方学院附属第一医院医学影像部；4 河北北方学院附属第一医院风湿免疫科

类风湿关节炎（RA）是一种以反复发作滑膜炎导致关节损伤为特征的慢性多系统炎症疾病，传统认为RA 是一种自身免疫性疾病。近年来有研究认为，RA 是一种免疫介导的炎症疾病，这种免疫介导引发RA 的理念促使越来越多研究集中在RA 与淋巴器官的关系上，并认为淋巴器官可能与RA 活动、进展及其治疗反应有关［1］。RA 患者多行胸部CT 检查以评价肺部状况，而腋下淋巴结肿大常见于RA患者的胸部CT。部分研究发现，腋下淋巴结大小、数量与RA 活动程度呈正相关关系，但目前关于腋下淋巴结与RA 患者疗效的关系鲜见报道［2-3］。本研究通过胸部CT 评价RA 患者治疗前后腋下淋巴结数量和大小改变情况，并探讨这种改变是否与RA治疗效果有关。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年6月—2020年11月河北北方学院附属第一医院收治的RA 患者30例。纳入标准：①符合2010 年美国风湿病协会（ACR）关于RA的诊断标准；②于我院风湿免疫科住院并接受个体化综合治疗；③治疗前后均进行胸部CT检查及血常规、自身抗体检测等，影像学资料及临床资料完整。排除标准：①同时患有其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、强直性脊柱炎、多发性硬化等；②合并其他活动性肺部感染症状或近期肺部传染病等；③既往合并恶性肿瘤；④未经系统住院治疗；⑤缺少胸部CT 检查或相关实验室检查不完善。30 例 RA 患者中，男 14 例、女 16 例，年龄（61.4±8.7）岁。本研究通过医院伦理委员会审核，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗情况及疗效相关指标观察方法 患者住院期间给予皮质类固醇治疗12 例、甲氨蝶呤10 例、生物制剂6 例、柳氮磺吡啶2 例，住院时间（11.5 ±3.6）d。记录患者治疗前后双侧上肢疼痛/肿胀关节数、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、疾病活动度评分（DAS28 评分）［4］。根据患者治疗前后的数据计算差值，分别记为Δ 疼痛/肿胀关节数、ΔCRP、ΔESR 及ΔDAS28评分。

1.3 CT 检查及淋巴结评估方法 患者治疗前后均在我院接受胸部CT 检查，使用佳能320 排、64 排或16 排螺旋CT，参数如下：探测器准直0.5～1.0 mm，旋转时间0.35～0.50 s；管电压120 kVP，管电流80～200 mA；层厚5 mm，层间距5 mm；扫描范围从肺尖到底部。将患者扫描完成后的图像行1 mm 层厚重建，并传输至图像存储与管理系统（PACS 系统），CT 图像由一位高级职称放射医师评估。淋巴结短径≥5 mm 定义为ALN 阳性淋巴结，对治疗前后双侧腋下ALN 阳性淋巴结进行计数，将其差值记为ΔnALN；测量患者治疗前后双侧腋下最大淋巴结短径，将其差值记为ΔL。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，结果比较采用配对样本t检验；非正态分布的计量资料用四分位数法［M（P25，P75）］表示，结果比较采用Wilcoxon配对样本秩和检验。ΔnALN、ΔL 与 Δ 疼痛/肿胀关节数、ΔCRP、ΔESR、ΔDAS28 评分的关系采用 Pearson 或Spearman相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后疗效相关指标比较 见表1。

2.2 患者治疗前后双侧腋下ALN 阳性淋巴结数、最大淋巴结短径比较 见表2。

2.3 患者 ΔnALN、ΔL 与 Δ 疼痛/肿胀关节数、ΔCRP、ΔESR、ΔDAS28评分的关系 患者ΔnALN 与Δ 疼痛/肿胀关节数、ΔCRP、ΔESR、ΔDAS28 评分均呈正相关关系（r分别0.68、0.37、0.52、0.51，P均＜0.05）；患者 ΔL 与 Δ 疼痛/肿胀 关节数、ΔCRP、ΔDAS28 评分均呈正相关关系（r分别 0.48、0.38、0.40，P均＜0.05），ΔL 与 ΔESR 无明显相关性（r=0.33，P＞0.05）。

3 讨论

随着对RA 认识的不断深入，淋巴系统作为免疫反应和炎症调节过程的中枢，逐渐成为RA 病理过程中的研究重点。既往研究表明，RA受累关节引流淋巴结增大，淋巴管流速增加［5-6］。RA 患者淋巴结肿大常见于腋下、锁骨上窝和颈部［7］。本研究发现，RA 患者治疗后肿大的腋下淋巴结数量减少，直径减小，与上肢疼痛/肿胀关节数及全身炎症活动缓解呈正相关关系；证明淋巴结参与了RA 的活动过程，可能为评价RA的治疗效果提供了一种新指标。

本研究入组患者治疗前双侧腋下均存在ALN阳性淋巴结，而HASEGAWA等［3］的研究显示43%的RA 患者腋下存在ALN 阳性淋巴结，其他研究显示存在ALN 阳性淋巴结的RA 患者占比为41%～82%［8-10］。这可能是研究对象不同所致，本研究入组患者为入院治疗患者，而HASEGAWA 等［3］的研究对象为门诊随访患者。本研究结果显示，RA患者治疗后ALN 阳性腋下淋巴结数量较治疗前减少、直径较治疗前减小。研究显示，RA 患者经生物治疗后，反映淋巴细胞数量和淋巴细胞激活状态的淋巴结葡萄糖摄取率下降［11-12］；这可能是RA治疗后腋下ALN阳性淋巴结数量、大小改变的原因。本研究RA 患者治疗后腋下ALN 阳性淋巴结数量平均环比下降率为53.5%，而腋下最大淋巴结短径平均环比下降率为36.3%，表明腋下淋巴结数量对治疗的反应更为明显。既往有研究描述了腋下淋巴结与局部、系统性疾病活动及背景特征之间的关系，结果显示腋下淋巴结肿大与局部、全身炎症活动程度相关［2-3］。本研究结果显示，RA患者治疗后ALN阳性淋巴结数量、大小的改变与患者双侧上肢、全身炎症及疾病缓解程度亦存在正相关关系，能够反映RA的治疗效果。

虽然腋下淋巴结与RA患者的炎症活动及治疗后缓解相关，但关于二者之间关系的研究较少。既往研究证明，在RA早期就已经存在淋巴结免疫细胞活性增加的现象［13-14］。在RA小鼠模型中，其腘窝淋巴结在RA无症状期增大，当RA进展至关节破坏及滑膜炎进时淋巴结“塌陷”［14］。这些研究表明，RA患者淋巴结反应性增生可能先于关节滑膜炎症的发生。此外，纵隔淋巴结和腋下淋巴结肿大患者炎症活动明显高于无淋巴结肿大患者，结合既往研究结果，RA淋巴结的炎症过程与关节炎症过程可能存在某种“双向”的潜在关系，但是二者是通过何种机制、何种程度上存在这种关系目前并不清楚。本研究发现，ΔnALN、ΔL与上肢疼痛/肿胀关节数减少的相关系数较高，因此腋下淋巴结的变化可能主要反映了上肢关节炎症活动的情况。本研究还发现，RA 患者ΔnALN 与ΔCRP、ΔESR呈正相关，但ΔL与ΔESR无明显相关性。

综上所述，RA 患者治疗后双侧腋下ALN 阳性淋巴结数、最大淋巴结短径均降低，并与上肢关节疼痛情况及全身炎症缓解呈正相关关系，RA患者腋下淋巴结改变可在一定程度上反映其治疗效果，有可能为RA 治疗效果的评估提供新的依据。本研究存在一定的局限性：首先，回顾性设计及患者选择不可避免会导致选择偏差；其次，本研究对象为RA 入院治疗患者，对于门诊患者淋巴结变化与炎症活动之间的关系仍不明确；最后，本研究发现RA 治疗后腋下淋巴结数量的改变与炎症缓解程度的相关性较大，而大小改变与上肢关节及全身炎症、背景特征炎症缓解程度的相关性较小，其潜在原因尚待进一步研究。