优化脉冲光治疗蠕形螨睑缘炎的短期疗效评价

洪利 仝巍巍 郭传伟 沈易权

蠕形螨睑缘炎(demodex blepharitis)是睑缘感染蠕形螨后产生的慢性炎症性疾病，通常累及睑缘皮肤、睫毛毛囊及附属腺体和睑板腺，临床主要表现为睫毛和睑板腺异常、睑缘炎性反应等，症状缺乏特异性，常有眼干涩、异物感、烧灼感、畏光、流泪等主诉，严重者角膜可受累。

目前蠕形螨睑缘炎的治疗仍以热敷、睑缘清洁等物理方法和局部应用茶树精油、甲硝唑等药物为主，然而国内蠕形螨睑缘炎相关药物治疗尚不规范且效果有限。2018年《我国蠕形螨睑缘炎诊断与治疗专家共识》建议对蠕形螨睑缘炎可采用强脉冲光(intense pulsed light, IPL)治疗[1]。IPL直接作用于眼睑，具有改善睑脂性状、下调睑缘细菌载荷和局部炎症因子水平等效应[2-4]。基于以上考虑，我们采用强脉冲光M22系统的优化脉冲技术(optimal pulse technology, OPT)治疗蠕形螨睑缘炎并观察其有效性及安全性。现报告如下。

资料与方法

一、研究对象

选择2018年7月至2019年6月就诊于武昌艾格眼科医院干眼门诊的蠕形螨睑缘炎患者31例(62只眼)，其中男性12例(38.7%)，女性19例(61.3%)，年龄32～67(41.57±13.86)岁。纳入标准：年龄18周岁或以上；符合蠕形螨睑缘诊断标准；充分理解研究目的和方法；可遵医嘱坚持随访；排除眼部活动性感染、眼睑外翻或闭合不全、带状疱疹、12个月内任何眼手术史、眼、鼻微整形或皮肤美白、孕期、哺乳期等患者。研究经我院医学伦理机构批准后实施，所有入试者均签署知情同意书。

二、治疗方法

1.局部处理：双眼均予以常规物理和药物治疗。热敷，温度以40～45 ℃为宜，1～2次/d，5～10 min/次；婴儿沐浴液和清水1:1混合后擦洗睫毛根部，清洁睑缘；甲硝唑滴眼液(0.915 g甲硝唑磷酸二钠注射液溶入45 ml生理盐水而成)涂擦睫毛根部和睑缘；睑缘涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，2次/d；并有早期结、角膜病变者予以0.02%氟米龙滴眼液点眼，2次/d。

2.OPT操作：受试者双眼按随机数字表法分为受试眼和对照眼，受试眼采用以色列科医人公司强脉冲光M22系统进行治疗：(1)0.5%盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉；(2)结膜囊内置入金属眼盾完全遮蔽角巩膜，眼罩预先涂布卡波姆凝胶；(3)耦合凝胶均匀涂抹上睑皮肤后，8 mm×15 mm大小光导晶状体紧贴皮肤开始OPT治疗，范围包括上睑自内眦至外眦共6个区域。输出能量12～15 J/cm2，依据肤色不同调整，对照眼能量为0；(4)治疗结束冷敷15 min。

受试者共接受OPT治疗3次，间隔2周。均由同一技师完成。

三、评价指标及测定

1.蠕形螨显微镜镜检：双眼上睑分别拔取3根睫毛，尽量选择根部附着有包裹样分泌物的睫毛，置于滴加有香柏油的载玻片上，光学显微镜下观察并计数。任一眼睑3根睫毛蠕形螨(含卵至成虫的各阶段)数量≥3为阳性，低于上述标准则为可疑[1]。

2.Marx线(Marx line, ML)评分：ML是位于睑板腺开口结膜面、正常情况下可被荧光素、虎红等染料染色的灰白色线，宽度(0.11±0.09)mm。ML与睑板腺开口位置二者之间的关系可简单、快速评估睑板腺功能，睑缘炎常伴有ML前移及睑板腺开口位置后退的现象。评分标准：0分，ML均位于睑板腺开口结膜面；1分，少于1/2的ML触及睑板腺开口；2分，ML与睑板腺开口接触范围加大(不低于1/2)；3分，ML位于睑板腺开口的皮肤面[5]。

3.睑脂性状评分：0分，清亮、透明的蛋清状液态睑脂；1分，混浊的液态睑脂；2分；睑脂污浊并有颗粒；3分，稠厚如牙膏状睑脂。

4.眼表疾病指数(ocular surface disease index, OSDI)问卷：共计3个维度12个问题，按严重程度赋分0～4分，OSDI最终评分=(全部得分总和×100)/(4×答题数)，≤12分、12～32分、≥32分分别归于轻、中、重度症状组[6]。

5.安全性指标：治疗后眼睑的大体观察，是否存在灼伤、水泡、色素沉着等；最佳矫正视力和眼压；裂隙灯检查有无结、角膜损伤及眼前节炎性反应等。

以上指标基线值和每次治疗后次日随访分别以t0、t1、t2和t3表示，并由不同眼科医师测定。

四、统计学方法

蠕形螨镜检计数、OSDI评分符合正态分布，以均数±标准差(mean±SD)表示，非正态分布的睑脂性状及ML评分则以M(P25，P75)表示。采用SPSS20.0统计软件进行数据分析处理，均数间比较采用配对秩和检验和t检验。检验水准α=0.05。

结 果

一、蠕形螨镜检计数

受试眼和对照眼蠕形螨计数基线值t0分别为(14.60±5.22)、(14.15±5.12)，差异无统计学意义(P>0.05)；和t0比较，受试眼t1、t2、t3，对照眼t2、t3渐次降低，差异有统计学意义；同一随访时间点2组间计数变化值存在显著差异(表1)。

表1 受试眼与对照眼不同时间蠕形螨计数及其与基线的差值(mean±SD)

二、ML评分

受试眼ML评分随治疗进行而降低，与基线值比较，t2、t3的差异有统计学意义，对照眼则在t3可见ML评分有意义的降低。组间比较，同一时间点受试眼评分低于对照眼(表2)。

表2 受试眼与对照眼不同时间ML评分的比较(P25，P75)

三、睑脂性状评分

受试眼睑脂性状治疗后逐步改善，评分降低，对照眼评分未见显著变化(表3)。

表3 受试眼与对照眼睑脂性状评分的比较M(P25，P75)

表4 受试眼与对照眼OSDI评分的比较(mean±SD)

四、OSDI评分

受试眼及对照眼OSDI评分均呈降低趋势，与基线值比较，差异有统计学意义。各时间点受试眼评分略低于对照眼，但差异无统计学意义(表4)。

五、安全性评价

受试眼和对照眼的基线最佳矫正视力(logMar视力)分别为(0.14±0.25)、(0.12±0.18)，t3时则为(0.08±0.20)、(0.08±0. 17)，均有所提高，差异有统计学意义(P<0.05)；受试眼和对照眼的基线眼压为(15.17±3.06)mmHg、(14.89±2.66)mmHg，t3时则为(14.90±2.75)、(14.53±2.14)，差异无统计学意义(P>0.05)部分患者主诉治疗时轻微疼痛，眼睑灼热，冷敷后症状消失，未见眼睑皮肤损伤。1例患者置入金属眼盾时造成角膜上皮擦伤，对症处理后恢复。治疗后裂隙灯及眼底检查未见结、角膜损伤、前节炎性反应等，无受试者新发生视网膜及视网膜血管病变。

讨 论

蠕形螨作为睑缘炎的病原体不仅导致睑缘炎症反应，同时睑板腺的结构和功能因蠕形螨以睑脂为食物来源、触爪对睑板腺的机械性损伤以及虫体堵塞睑板腺等而破坏[7]，因此临床表现以刺激症状伴干眼征为主，重者可累及结、角膜。蠕形螨睑缘炎的治疗包括局部物理和药物治疗，OPT作为近年来应用于临床的治疗选项，其有效性及安全性有待进一步验证。

研究发现受试眼和对照眼蠕形螨计数相对基线均显著减少，而受试眼蠕形螨计数的降低早于对照眼出现，且同一随访时间蠕形螨计数与基线的差值受试眼大于对照眼。由此说明OPT可直接杀灭蠕形螨，且起效快，作用较强。OPT对蠕形螨的作用机制尚不明确，可能与脉冲光的光热效应使蠕形螨虫体蛋白变性、凝固有关[3]。对照眼蠕形螨逐步减少与甲硝唑有关，甲硝唑使虫体氮链断裂而发挥除螨作用[5]。目前国内常用除螨药物如甲硝唑、茶树油等尚无商品生产，临床使用均为临时配置，且茶树油具较大刺激性，故OPT可作为驱螨药物的替代。

ML位于睑板腺开口结膜面，睑缘炎患者常见ML的前移和睑板腺开口后退现象[8]。由于蠕形螨对睑板腺结构和功能的破坏，往往并有睑脂性状的变化。ML评分和睑脂性状评分可快速、有效的评估睑板腺功能。结果显示受试眼ML评分逐步降低，对照眼则在随访末期可见有意义的变化。二者比较，同一随访时间受试眼评分低于对照眼；经OPT治疗后受试眼睑脂性状明显改善，评分降低，而对照眼未见显著变化。OPT具有蠕形螨杀灭作用，直接解除触爪对睑板腺的机械损伤以及虫体对睑板腺的堵塞，同时其热效应可软化睑脂，易化睑脂的排出，因此可有效改善蠕形螨导致的睑板腺功能障碍。

我们另发现受试眼及对照眼OSDI评分相较基线值均有降低，但受试眼与对照眼之间并无统计学差异。推测结果与传统手段(局部清洁、热敷、抗炎药物的应用等)亦有治疗作用有关，问卷评分的主观性也可能是原因之一。即便如此，受试眼的OSDI评分仍低于对照眼，说明OPT在改善睑缘炎症状方面较传统治疗仍具有一定优势。

OPT的安全性是研究关注的重点之一。蠕形螨睑缘炎患者经治疗后视力有所提高，分析可能与OPT改善泪膜功能有关；治疗过程中未发现眼压的变化。部分受试者在治疗过程中主诉有轻微疼痛、烧灼感，与OPT的热效应有关，经冷敷后均可消失。治疗时结膜囊内置入眼盾可充分保护结、角膜，除1例因眼盾置入造成角膜上皮擦伤外，未见结、角膜损伤发生。裂隙灯检查和眼底照相亦未见和脉冲光有关的眼前节炎性反应和眼底损害。OPT系IPL的改良，因其消除了脉冲起始部分的能量高峰和后期能量衰减，相比IPL更稳定，更安全，但既往研究仍有行IPL治疗时因眼防护措施疏漏而造成眼部并发症的报道[8-11]。

我们的观察结果显示了OPT在蠕形螨睑缘炎治疗方面良好的应用前景，安全、可靠。然而研究样本有限、效果评价仅限于治疗后短期内、代表性不足等需日后进一步探讨解决。