对吻磨牙的研究进展

赵文俊 郝晓琪 王凯利 刘媛媛 唐蓓 任家银 郑广宁

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心

四川大学华西口腔医院影像科 成都610041

对吻磨牙（kissing molars，KMs）是一种非常少见的病理结构，表现为“在1 个牙囊滤泡空间内，存在咬合面相互靠近，牙根指向相反方向的磨牙”［如图1（选自四川大学华西口腔医院影像数据库）所示］。目前发现KMs 仅与完全阻生的下颌磨牙相关，常累及第三磨牙，主要依据影像特征作出诊断[1‑2]。KMs 被发现时，其牙阻生形式使学者们感到新奇而困惑，随后发现一些病例与代谢性疾病［主要指黏多糖贮积症（mucopoly‑saccharidoses，MPS）］相关，从而引起更多学者的兴趣和关注[3‑8]。对于这一类罕见的临床现象，目前仅有少量的外文文献报道，国内尚未见相关的研究报道。目前对KMs 的定义、发病机制及诊断标准的研究认识仍处于初步阶段。KMs 作为一种独立命名的疾病，其临床意义需要进一步完善和明确，特别是治疗方法经验较缺乏，需要进一步探索。本文就KMs 的相关研究现状作一综述，旨在提高对此临床现象的认识，为临床诊治提供参考。

图1 局部曲面体层片示左侧下颌KMs，涉及下颌第二和第三磨牙Fig 1 KMs consisted of the second and third molars in the left man‑dible as local orthopantomography showed

1 诊断术语

van Hoof[3]在1973年报道了这种病理现象，并应用“kissing molars”进行描述；Watkins等[4]在1977 年报道了类似现象；Robinson等[5]于1991 年在病例报道中强调用“kissing”这一专门术语来描述此类现象。从首次报道至今，也有学者采用其他不同的名词来命名[6‑8]。Nakamura等[7]采用了“rosette formation（玫瑰花结）”术语，Agarwal等[8]采用了“cuddling teeth （拥抱牙） ”，还有“位置异常的阻生磨牙”等多种名称。虽然对此类异常阻生牙现象的诊断术语还存在一些不同意见，但足以看出此类牙阻生现象是比较独特的，值得继续探讨和关注。国内目前尚未见相关的专门研究，笔者采用了目前较为常用的“kissing molars（KMs）”这一术语，并将此术语翻译为“对吻磨牙”[9]。

由于目前报道的病例较少且缺乏较深入的研究，对于KMs 的认识存在不少分歧。Menditti等[2]认为，在Nakamura等[7]所作的病例报道中，只有1例病例符合真性KMs，其他病例仅为与MPS 相关的多个相邻牙齿的埋伏现象。因为对KMs 定义和术语的描述和理解有所不同，上述争议也常见诸文献[10‑13]。

2 流行病学

KMs 较为罕见，很难统计其发病率。目前为止，多数为单病例和少量病例的报道[14]。笔者在对第三磨牙区多生牙进行研究时发现[9]，46例第三磨牙区多生牙患者中，3例为下颌第三磨牙区多生牙，仅1 例多生牙与第三磨牙形成KMs。Kara等[15]在研究磨牙区多生牙中发现，1 例第三磨牙区多生牙（亦称远中磨牙或远端磨牙，部分学者称为第四磨牙）与第三磨牙形成KMs。较有参考价值的有以下2 项研究。Gulses等[16]调查了2 381 例下颌阻生第三磨牙患者的曲面体层片，发现9 例KMs 病例，患病率为0.38%；2017 年Yanik等[17]在6 570 例在口腔科拍摄曲面体层片的土耳其人群中发现4 例KMs，患病率为0.06%。根据这些资料，推测KMs 的患病率可能为0.06%～0.37%，但此参考范围仍需更多的数据予以佐证。

笔者结合Menditti 等[2]和Yanik 等[17]的研究对KMs 的发生情况进行分析。两项研究共报道了32例患者，40 例KMs（单侧24 例，双侧8 例）；其中多数患者年龄为13～50 岁，平均年龄26.9 岁，均为恒牙列；女性16例，男性15例，无性别偏向（1 例患者未报道性别）；单侧发生常见，占75%，双侧较少，但双侧发生的病例提示患者可能患有代谢性疾病，因此具有更重要的临床价值。

目前报道的KMs 仅发生在下颌磨牙，上颌磨牙未见报道；一般包括2 颗磨牙，常见为第二和第三磨牙，其次为第三磨牙与第三磨牙区多生牙，第一与第二磨牙罕见。第三磨牙是最常累及的下颌磨牙[2]。

3 分类

2012年，Gulses等[16]提出了一种基于影像分析的分类法，将KMs 分为3 类：Ⅰ类，下颌第一、第二磨牙相对阻生；Ⅱ类，下颌第二、第三磨牙相对阻生（如图1 所示）；Ⅲ类，下颌第三、第四磨牙（第三磨牙区多生牙）相对阻生［如图2（选自四川大学华西口腔医院影像数据库）所示］。Yanik等[17]的调查表明：Ⅱ类发病率为0.046%（3/6 570），Ⅲ类发病率为0.015%（1/6 570），未发现Ⅰ类病例。目前，仅报道2 例与第一和第二磨牙相关[18‑19]。

图2 局部曲面体层片示左侧下颌第三磨牙与第三磨牙区多生磨牙形成KMs（Gulses分类中的Ⅲ类）Fig 2 KMs consisted of left mandibular third molar and supernum‑ber tooth in third molar region in left mandible as local ortho‑pantomography showed(Class Ⅲin Gulses classification)

Menditti等[2]建议在上述分类基础上，将是否存在牙囊间隙增宽，增加为KMs 的变异形式。牙囊间隙增宽可能会提示伴发其他囊性病变，如含牙囊肿、角化囊肿、单囊性成釉细胞瘤等。Shahista等[20]强调了这2 颗磨牙的咬合面靠近的重要性，并将其定义为这种疾病的“真性”形式；使用“真性”一词也促使了“假性”KMs的提出，指2颗磨牙的咬合面未接触，但共处同一牙囊中。

由此可见，目前KMs 的分类愈趋复杂，主要包括真性KMs 和假性KMs；真性KMs 是3 种类型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类）的孤立形式，每一种均可能伴有滤泡囊性扩张；假性KMs 是指一些病例中牙的咬合面没有靠近或与某些综合征等疾病相关[1‑2,20‑21]。虽然确定2 颗磨牙在单一牙囊滤泡中咬合面靠近对KMs 诊断具有一定的重要性，但进一步区分是否伴系统性疾病或牙囊间隙是否增宽等其他疾病似乎更有意义，有助于揭示疾病的进展和本质，并对临床治疗方案的制定有重要的提示作用。

4 病因病理机制

KMs 的病因及病理机制是目前学者关注的重点之一，部分文献提出一些假说和理论，主要有以下方面。

4.1 孤立性病理事件假说[2,19‑22]

部分病例的组织学特征与正常牙囊一致，不具有典型性。一些学者认为KMs 可能是孤立事件：1颗或多颗下颌恒磨牙或第三磨牙区多生牙在发育早期阶段牙胚位置异常，可能导致其牙囊发育方向异常，继而可能出现2 颗牙齿的萌出路径异常，萌出到一起形成KMs。如第三磨牙和第三磨牙区多生牙常发生阻生，使其近中的牙萌出受阻，或萌出道改变，牙胚位置的异常就会导致KMs的发生。

4.2 “骨丢失”理论[1‑2,23]

磨牙胚的牙囊（dental follicle，DF）间隙增宽导致阻生磨牙远中根侧骨质吸收而缺失，可能导致远端牙齿的近中向移动和旋转而形成KMs；此外两磨牙相邻区骨质丢失，可导致其发生相向双旋转，形成KMs。

4.3 与代谢疾病相关

孤立性病理事件假说和“骨丢失”理论不能完全解释所有的情况，特别是双侧发病病例。鉴于这些特殊的表现，部分学者发现一些KMs 与代谢疾病伴发[2,20‑21,23]。Nakamura等[7]描述了这种特殊情况下的阻生磨牙，称为“玫瑰花结”结构，认为这一类特殊阻生形式的发生与MPS 相关；Akbulut等[18]也报告了1 例类似病例；Cawson[24]报道其与脂质软骨营养障碍（MPSⅠ型）相关。

在MPS 患者体内，由于分解糖胺聚糖的一些酶发生缺陷，影响结缔组织及骨内牙胚，这种病理变化会导致牙萌出受阻或延迟，牙阻生的影像学特征有时表现为KMs或“玫瑰花结”形。

4.4 外源性因素

许多外源性因素可以在牙萌出阶段起作用，如可的松能抑制大鼠的磨牙萌出，激光对牙齿萌出运动有刺激作用，慢性应激对大鼠磨牙萌出有不良影响[2,25]。Kim等[26]发现，基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）的下调和胶原相关基因的上调导致结缔组织异常改建并伴有牙萌出缺陷，也发现骨形态发生蛋白‑4（bone mor‑phogenetic protein‑4，BMP‑4）过度表达（与牙形态发生有关），亦可能与牙囊纤维中的异位钙化形成有关。导致牙包含的原因可能是牙囊不能启动或继续正确吸收覆盖其上的牙槽骨。

Menditti等[2]在病例报道中认为：一些外部因素可能作用于牙囊的某些酶， 干扰了牙的萌出，一方面导致KMs，另一方面导致不同情况的埋伏牙。外源性因素可能改变MMPs 的作用，继而改变牙胚冠周牙囊对牙槽骨的吸收。这些改变可能在牙囊各区域有所不同，仅在1 个区域抑制或刺激MMPs，另一侧的MMPs 活性会增强或减弱，导致其所包含的牙发生旋转。在萌出过程中，1个或2个牙囊旋转，然后将它们联合在一起形成1个单一的牙囊；即使只有1 个牙囊发生旋转，而后与相邻的牙囊融合，也可迫使它转变为符合KMs的状态。

4.5 与牙囊增殖（hyperplastic dental follicle，HDF）相关

Kiran等[27]通过分析KMs病例，报道了KMs与HDF和多发性钙化增生性牙囊（multiple calcifying‑hyperplastic dental follicles，MC‑HDF）在病理学上的相关性。正常牙囊（normal dental follicle，NDF）与牙冠表面存在间隙，宽度为2～3 mm，该间隙为致密或疏松的结缔组织，内衬缩余釉上皮，有上皮残余、炎症细胞、黏液样组织和钙化灶，影像表现为冠周囊袋状低密度透射影。HDF 是一种非综合征情况下患者未萌出牙冠周围牙囊间隙为3～5 mm 的疾病，组织学显示：HDF 患者的牙囊内存在大量的纤维结缔组织和胶原纤维，以及牙源性上皮岛、间充质多核巨细胞和钙化灶。牙囊和牙源性上皮的长期活动会导致牙囊壁发生纤维化，以及部分纤维化区域出现钙化灶。同一患者有多颗阻生牙，伴HDF，纤维组织内可见大量钙化灶及牙源性上皮剩余，称为MC‑HDF。MC‑HDF 的组织学特征与HDF 相似，但涉及更多的牙齿[2,27]。HDF 和MC‑HDF 会使牙齿的萌出受到阻碍，导致萌出紊乱，常常使牙齿延迟萌出或移位。从文献记录中可以推测：KMs 是一种牙萌出性疾病，可能是牙囊发生病理性改变而出现的结果。

上述每种病因假说都仅仅可以解释部分现象，且2 个牙囊怎样融为1 个单一牙囊的过程也不清楚，由此可以看出KMs 的病因及病理机制是非常复杂的过程。目前这种双牙包含体病理结构的病因和发病机制仍是未知的，需要进一步探索。

5 与临床的关系

KMs 的发生与MPS 相关，但同时也发现部分病例只是孤立现象。KMs 是否可作为一种新的临床诊断术语，还面临诸多问题，其临床意义需要进一步探索和明确，特别是治疗方法方面。

临床表现：多数KMs 患者可能无症状，仅在影像学检查时表现为KMs，有时伴有牙囊间隙增宽或患侧面部肿胀，或出现一般症状（如面部疼痛）以及特定症状（患侧牙列缺损等）[2]。患者往往以上述症状为主诉就诊。

诊断与鉴别诊断：KMs 的诊断主要依靠影像学特征，通常是在曲面体层片检查中偶然发现。笔者认为，虽然影像学上表现为单一牙囊的牙包含体结构，但是否确实为单一牙囊，可能需要通过拔牙术中观察和术后病理来进一步证实。鉴于已发现部分病例与MPS 相关，所以若影像检查发现KMs 时，应进一步考虑是否与系统性疾病相关，特别是MPS。此外，KMs 有时会伴有扩张的囊状透射影，在影像上需和NDF、HDF、含牙囊肿、角化囊肿、单囊性成釉细胞瘤等透射性疾病相鉴别[27‑28]。

由于二维平片存在影像重叠、失真、变形等缺点，CT 或锥形束CT 可观察病变的细节情况，如是否为单一牙囊、咬合面是否紧密接触、病变与周围组织的关系，可进一步辅助诊断，亦有助于制定治疗方案。如拔牙的同时是否需要囊壁刮治，是否需要扩大治疗范围；手术过程中需要保护的解剖结构，避免下牙槽神经、舌神经损伤和医源性颌骨骨折等[29]。

治疗方式：继发病机制之后，寻找最佳的治疗方式是当前研究的主要目的[30]。一般情况下，可行单纯牙拔除术，选择通过口内途径一次拔除KMs 相关阻生牙。伴有囊性扩张时可行术中冰冻病理检查，确定是否需要扩大切除，术后需进一步借助苏木素-伊红或特殊染色（2%甲苯胺蓝染色阴性可排除MPS）等组织病理检查确诊。拔牙时常选用局部麻醉，对于双侧病变者可选择全身麻醉。Cansiz等[31]报道1 例埋伏较深的KMs，局部麻醉下采用下颌升支矢状骨劈开术拔除相关牙。术后应注意预防感染，避免发生骨折等相关并发症[18]。McIntyre[10]报道了1 例全身麻醉下KMs 牙拔除术后，发生干槽症和牙关紧闭。口腔临床工作中偶然会在全景片中看到磨牙牙胚位置异常，预判可能会变成KMs 时，可考虑尽早进行正畸干预。在KMs 涉及第一或第二磨牙阻生且可能萌出情况下可选择正畸牵引。Barros等[19]通过正畸方法，成功治疗1 例11 岁儿童的右下颌涉及第一和第二磨牙的KMs。KMs 牙齿结构复杂，埋伏较深，拔牙易产生较大创伤，导致正畸过程复杂化，给临床治疗带来诸多不便，因此对于无症状、无囊性扩张者，随访观察亦是可取的选择[32]。

KMs 发病率低，临床治疗相关报道较少，很难分类总结并制定标准的治疗路径。临床应采取何种治疗方法、治疗时机和相关治疗模式选择等目前都不明确，可能需要个性化的治疗方案。在临床实际工作中，治疗方法的选择应该与患者充分讨论，最后作出决定。

6 总结

综上所述，KMs 是一种罕见的病理结构，不同于常见的阻生现象，部分与代谢性疾病相关。目前相关研究较少，了解该疾病对准确诊断和寻求最佳临床治疗至关重要。本综述通过对既往研究进行整理，旨在加深对KMs 的认识和理解，对临床实践提供一定参考。然而，因为文献报道较少，所以对KMs 的认识还非常有限，需要进一步研究并制定相应的临床管理策略。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。