处方点评对门诊处方质量改进的持续性影响

【摘要】 目的：探析处方点评质量管理对门诊处方质量改进的持续性影响。方法：选择北京航天中心医院2020年11月-2021年10月3000张药剂科电子处方，将处方点评实施前（2020年11月-2021年4月）药剂科电子处方作为对照组，共计1500张;将处方点评实施后（2021年5月-2021年10月）药剂科电子处方作为观察组，共计1500张。 对照组实施常规药剂科处方管理，观察组实施处方点评持续性质量管理。 对比两组处方使用情况（包括抗菌用药及注射剂使用率、处方合理率、不良反应率）、对比两组患者关怀指标（包括处方平均用药品种数量、处方平均金额、就诊时间）、对比两组门诊不合理处方类别。结果：观察组抗菌用药及注射剂使用率、不良反应率（8.47%、8.93%、1.13%）均明显低于对照组（18.73%、19.67%、3.93%），且处方合理率（98.07%）明显高于对照组（81.07%）（P<0.05）。观察组患者就诊时间明显长于对照组，而平均用药品种数量、处方平均金额均名称低于对照组（P<0.05）。观察组处方不合理29件，对照组处方不合理284件;其中观察组不规范处方、不适宜处方、超常处方总发生率（0.67%、0.93%、0.33%）均明显低于对照组（7.20%、6.47%、5.27%）（P<0.05）。其中两组不规范处方事件中书写不规范占比最高;不适宜处方中适应症、用法用量、遴选药品类型、联合用药不适宜发生率差距较小，而遴选药品类型占比最高;超常处方中无适应症用药发生率最高。结论：处方点评持续性质量管理应用于门诊药学管理中效果显著，可有效降低不良反应率及抗菌用药及注射剂使用率，同时减少不合理处方事件，提高用药安全性，同时可以节约治疗费用，值得临床推广。

【关键词】处方点评;门诊;处方;质量改进;持续性

近年来为了保障医疗机构药学服务管理质量，我国权威机构发布了《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律及规章制度。用药安全一直是医疗机构关注的重点内容，也是医疗管理的核心。其中处方作为指导患者临床用药的重要凭证，门诊处方流程包括处方授权管理、开具、调剂、保存及监督4个板块，而处方质量直接关系到患者用药安全及疾病治疗效果，因此临床认为加强处方质量管理有利于规范医师开具处方以及药师调剂处方行为，保障患者用药安全。处方点评是基于说明书、处方相关规范指南及临床路径，对处方进行有效性、安全性、合理性及规范性进行点评，以保证临床合理用药及患者安全性用药。近年来诸多研究对处方点评的疗效进行了分析，但仍有部分地区医疗机构尚未推广及应用处方点评。基于此，本研究立足本地区患者特征，对处方点评质量管理对门诊处方质量改进的持续性影响进行分析，旨在为患者患者用药安全、治疗效果优化以及治疗费用节约提供保障。试验报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择北京航天中心医院2020年11月-2021年10月3000张药剂科门诊电子处方，将处方点评实施前（2020年11月-2021年4月）药剂科电子处方作为对照组，共计1500张;将处方点评实施后（2021年5月-2021年10月）药剂科电子处方作为观察组，共计1500张。

排除标准：（1）排除同一患者不同电子处方;（2）近期服用高警示药品、特殊剂型等特殊药物者;（3）同时服用5种及以上药物者。

1.2 方法

對照组实施常规药剂科处方管理，包括由临床医师开具处方，经医院信息管理系统传至药剂科，药师对已缴费的处方内容审核并进行调配，并对不合格处方进行干预，合格后再进行调配，统计并对不合格的处方进行归纳上报。

观察组实施处方点评持续性质量管理，

①成立处方点评管理小组：点评依据参照《医院处方点评管理规范（试行）》等相关指南，点评模式按照三级点评（调剂药师-临床药师-主任药师），调剂药师：具有3年及以上药学相关工作经验，并获得相关培训且考核通过的药师作为调剂药师，2-3名，主要负责对临床开具的处方进行点评，调配药物，处方合理需要签字确认，处方不合理需要对其修改，并做好记录，反馈给临床;临床药师：具有3年及以上病区药学相关工作经验，主要负责协同临床医师处方开具，指导患者用药，并观察患者用药安全情况，做好临床用药记录。主任药师：由副主任或主任医师负责，对调剂药师、临床药师反馈的不合理处方及用药安全性问题进行归纳总结，并商讨研究整改策略，如强化药师对不合理处方的潜在风险认知，检查执行策略质量，不断提高处方质量。

②持续质量管理：药剂科定期公示不合理处方情况，并对出现问题的处方及时反馈至临床科室及相关医师，同时医务部门、药学部门、临床科室针对反馈问题展开讨论，提出整改措施，并督促相关科室落实及执行整改计划。

1.3 观察指标

对比两组处方使用情况：包括抗菌用药及注射剂使用率、处方合理率、不良反应率。追踪处方患者本人用药结局，统计由于不合理用药诱发的不良反应，排除由于药物本身存在不良反应的患者。

对比两组患者关怀指标：包括处方平均用药品种数量、处方平均金额、就诊时间。

对比两组门诊不合理处方类别：参照《医疗机构药学服务规范（一）：通则、药学门诊、处方审核、药物重整》中《医院处方点评管理规范（试行）》标准进行评估，归纳不合理处方类别，包括不规范处方、不适宜处方、超常处方。其中不规范处方包括药品名称、剂量、规格、数量等书写不规范及处方开具诊断书写不规范、调剂未执行双签名、处方修改未注明修改日期。不适宜处方包括适应症、用法用量、联合用药、遴选药品类型不适宜等。超常处方包括无适应症用药、无正当理由开具高价药、超说明书用药或同一患者同时开具两种及以上药理作用相同药物。

1.4 统计学方法

将药剂科门诊电子处方相关数据纳入SPSS23.0软件中分析，计量资料比较采用t检验，并以（ ）表示关怀指标，计数资料采用χ2检验，并以率（%）表示处方使用情况、不合理处方类别，（P<0.05）为有统计学差异。

2 结果

2.1对比两组处方使用情况

观察组抗菌用药及注射剂使用率、不良反应率（8.47%、8.93%、1.13%）均明显低于对照组（18.73%、19.67%、3.93%），且处方合理率（98.07%）明显高于对照组（81.07%）（P<0.05）。见表1：

2.2 对比两组患者关怀指标

观察组患者就诊时间明显长于对照组，而平均用药品种数量、处方平均金额均名称低于对照组（P<0.05）。见表2：

2.3 对比两组门诊不合理处方类别

结果显示，观察组处方不合理29件，对照组处方不合理284件;其中观察组不规范处方、不适宜处方、超常处方总发生率（0.67%、0.93%、0.33%）均明显低于对照组（7.20%、6.47%、5.27%）（P<0.05）。其中两组不规范处方事件中书写不规范占比最高;不适宜处方中适应症、用法用量、遴选药品类型、联合用药不适宜发生率差距较小，而遴选药品类型占比最高;超常处方中无适应症用药发生率最高。见表3：

3. 讨论

目前不合理用药逐渐威脅到临床用药安全，也成为全球卫生系统面临的主要挑战。处方是临床医疗服务活动中有着法律效力的医疗文书，其质量直接关联到用药安全性。不合理处方不仅可能降低药物疗效，还可能增加用药不良反应，威胁到患者生命安全，因此有必要加强处方质量管理。处方点评是基于标准对处方书写规范性及用药适宜性进行评估，是用于发现及解决与患者临床用药相关的问题，并对问题提出改进措施，保障药物临床应用合理性及安全性，而不合理用药是持续存在，采用处方点评可以有效降低医疗风险发生率，提高医疗治疗效果及经济效益。

本研究结果显示，观察组抗菌用药及注射剂使用率、不良反应率（8.47%、8.93%、1.13%）均明显低于对照组（18.73%、19.67%、3.93%），且处方合理率（98.07%）明显高于对照组（81.07%）（P<0.05）。其原因在于既往临床医师多采用经验用药，发生抗菌药物滥用风险极高，而处方点评管理促使药师角色转型，形成医药结合门诊治疗，调剂药师加强调剂药物处方管理，临床药师根据患者个体差异实施针对性用药服务，加强用药预防管理，把控用药风险性;通加强临床医师及药师对注射剂、抗菌药物使用管理意识，减少非必要的静脉、抗菌药物用药，继而有效降低不良反应。同时可以促进处方规范性，药师及医师可以及时判断处方合理性，并对其进行修改，继而减少不合理处方发生事件。观察组患者就诊时间明显长于对照组，而平均用药品种数量、处方平均金额均名称低于对照组（P<0.05）。在保障用药安全及有效前提条件下，经济性指标对患者的重要性不言而喻。通过处方点评，规范临床处方开具操作，减少非必要高消费药物开具，减少多种相同药理作用药物开具，继而有效减少平均用药品种数量、处方平均金额。此外虽然处方点评一定程度上延长了患者就诊时间，但其用药安全性也出现明显提高。观察组处方不合理29件，对照组处方不合理284件;其中观察组不规范处方、不适宜处方、超常处方总发生率（0.67%、0.93%、0.33%）均明显低于对照组（7.20%、6.47%、5.27%）（P<0.05）。其中两组不规范处方事件中书写不规范占比最高;不适宜处方中适应症、用法用量、遴选药品类型、联合用药不适宜发生率差距较小，而遴选药品类型占比最高;超常处方中无适应症用药发生率最高。其原因在于处方点评可以充分发挥药师的专业技能及药学服务水平，避免医师及药师根据经验用药;通过多层处方评估，降低处方开具不合理发生率，继而全面降低不合理处方发生率。

针对上述问题，笔者认为处方点评仍需要持续改进，首先需要加强医临床及药师对点评结果的重视度，建立长效机制，定期公布处方点评结果，并对不合格处方及责任人进行公示，并将点评结果纳入考核指标中，完善奖惩制度。其次整改点评结果出现的问题，并落实整改计划。针对出现的不合理处方相关责任人及问题需要汇总及综合分析，小组成员进行讨论并提出整改意见，由部门负责人负责监督落实整改计划。最后需要定期组织培训，针对临床医师、药师进行用药最新前沿信息动态、处方书写标准等进行培训，纠正经验性用药习惯及不良书写习惯，促使其处方开具、调配、管理规范化、标准化，并确保处方相关人员掌握最新药理知识及用药原则。此外还需要重视药师的重要性，尤其是临床药师，具有辅助及协调临床医师开具处方及患者用药专业性指导功能。

综上所述，处方点评持续性质量管理应用于门诊药学管理中效果显著，可有效降低不良反应率及抗菌用药及注射剂使用率，同时减少不合理处方事件，提高用药安全性，同时可以节约治疗费用，值得临床推广。

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作者简介：赵静（1982-01-02），女，籍贯：北京，大学本科，主管药师，