不同口腔护理频率对气管插管机械通气患者呼吸机相关性肺炎的影响

朱艳飞

（徐州市贾汪区人民医院ICU，江苏 徐州 221000）

呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气48 h以后至拔管后48 h内出现的肺炎，是医院获得性肺炎的重要类型，其中机械通气≤4 d内发生的肺炎为早发性VAP，≥5 d者为晚发性VAP[1-2]。VAP是气管插管机械通气患者临床常见并发症，其诊断标准为使用呼吸机48 h以后发病，与机械通气前胸片比较，出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症性病变。患者肺部实变体征和或肺部听诊可闻及湿啰音，并具有外周血细胞＞10×109/L、体温≥37.5℃及支气管分泌物分离的新病原体为临床诊断条件之一[3-4]。气管插管机械通气患者因口腔黏膜干燥、机械创伤而引起抵抗力下降，口腔分泌物存留于易导致细菌大量繁殖分解，患者易发生口臭、口腔炎、黏膜破损及口腔溃疡。同时，定植在患者口咽部的细菌极易通过呛咳误吸入下呼吸道而引起肺部感染，口腔护理可有效降低口腔溃疡及VAP的发生率[4]。但目前尚未发现气管插管机械通气患者口腔护理规范或指引的评估指标，缺乏对口腔护理理想频次的临床实践循证和理论支持依据[5]。本研究遵照改良Beck口腔评分指导确定口腔护理频次和时间以量化评价干预1周内的口腔护理效果和状况，为气管插管机械通气患者口腔护理频次提供科学的临床循证依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月—2020年4月徐州市贾汪区人民医院ICU收治的经口气管插管机械通气患者80例，随机分为对照组和观察组，每组40例。纳入标准：①入住ICU并行气管插管机械通气的首日患者；②入组时口腔黏膜完整，无炎症、破损及溃疡。排除标准：①入组前已经存在肺部感染患者；②入组时存在牙齿或口腔及面部疾患；③合并恶性肿瘤及自身免疫性疾病者。对照组男28例，女12例，年龄30～82岁，平均年龄（56.23±10.12）岁；其中脑出血12例，重度颅脑损伤12例，AECOPD 10例，多发性肋骨骨折6例。观察组男27例，女13例，年龄28～84岁，平均年龄（57.37±11.32）岁；其中脑出血13例，重度颅脑损伤12例，AECOPD 10例，多发性肋骨骨折5例。两组患者临床资料无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法

患者进入ICU行气管插管机械通气前均依照改良Beck口腔评分表对口腔状况进行评估，评定口腔功能状态等级。每项1～4分，总分5分～20分，1分为正常，2分为轻度受损，3分为中度受损，4分为重度受损[6]。

1.2.1 对照组：患者自收入ICU行气管插管机械通气首日起，参照国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材第6版«基础护理学»[7]中棉球擦拭法口腔护理操作流程，口腔护理液为复方氯己啶，口腔护理频次4次/d。

1.2.2 观察组：于患者行气管插管机械通气首日行首次口腔护理前，再次依据改良Beck口腔评分表进行口腔状况评估以确定相应口腔护理次数,根据患者病情、年龄、口腔情况分别将口腔护理频次确定为4～8次/d，Beck评定正常者4次/d，轻、中度受损者1次/4 h，重度受损者1次/3 h。口腔护理方法同对照组，采用复方氯己啶液浸泡棉球进行口腔擦拭，两组口腔护理时间均等。

1.3 观察指标

①于第1、3、5、7 d早上8～9点以采集患者咽拭子进行咽部分泌物致病菌菌株培养[8]；②口腔护理前观察患者口腔黏膜，发现深至黏膜下层的破溃即为口腔溃疡[9]。③制定口腔护理执行记录表，由当班护士记录口腔评估及口腔护理执行情况。④VAP诊断标准[10-11]：患者接受机械通气48 h后出现肺部实变、及湿啰音，患者临床表现为咳嗽、脓痰、发热及呼吸道大量脓性分泌物。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行数据分析处理，计量资料正态分布采用（±s）表示，两独立样本比较采用t检验；计数资料采用例（百分比）表示，组间配对比较行x2检验；无序变量采用秩和检验，P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结 果

1周内，观察组共发生口腔溃疡6例，晚发性VAP1例，对照组发生发生口腔溃疡1 5例，早发性VA P 4例，晚发性VA P 2例；观察组口腔溃疡及VA P发生率分别为15%（6/40）和2.5%（1/40），对照组口腔溃疡及VAP发生率分别为37.5%（15/40）和15%（6/40），观察组口腔溃疡及VAP发生率均明显低于对照组（x2=11.763，P=0.003）；1周内，两组第1、3、5、7 d的口腔咽拭子致病菌菌株培养结果和改良Beck口腔评分均有不同程度的差异，观察组4个检测时间段的检测指标呈下降趋势，有统计学意义（P＜0.05）。见表1和表2。

表1 两组4个时间段的致病菌菌株检出率比较[n（%）]

表2 两组4个时间段的改良Beck口腔评分比较（±s）

表2 两组4个时间段的改良Beck口腔评分比较（±s）

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3 讨 论

接受气管插管机械通气的ICU危重症患者通常机体防御能力下降，因呼吸模式改变导致呼吸道黏膜损伤、纤毛清除能力减弱，肺泡巨噬细胞吞噬能力丧失，因此，口咽部、消化道的细菌定植可因误吸而发生VAP等肺部感染，需要通过口腔护理干预措施来达到减少咽部定植菌的作用，提高口腔护理质量，降低口腔溃疡及VAP的发生率[12-14]。

临床目前尚无行气管插管机械通气患者口腔护理频次规范执行参考标准和文献，本研究观察组遵照改良Beck口腔评分指导确定口腔护理频次，执行1周，观察组口腔溃疡及VAP发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者1周内的第1、3、5、7 d四个时间段的口腔咽拭子致病菌菌株培养结果和改良Beck口腔评分均有不同程度的差异，观察组4个检测时间段的检测指标呈下降趋势。说明遵照改良Beck口腔评分指导，实施与评估等级相应的口腔护理频次后，口腔致病菌菌株检出率明显降低，患者口腔溃疡及VAP发生率逐渐下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，在缺乏统一的口腔护理规范流程及有效的评价机制情况下，ICU护理人员在为气管插管机械通气患者制定口腔护理标准时，可遵循改良Beck口腔评分指导确定口腔护理频次，通过循证护理手段来提高口腔护理治疗，对口腔溃疡及VAP发生进行有效预防。