经筋整体辨证下超声引导射频针刺治疗早中期膝骨关节炎的临床观察※

何 波,谌业俊,王 平

(1.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193;2.国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300193;3.天津中医药大学,天津 301617;4.四川省德阳市中西医结合医院,四川 德阳 618000)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是高发于中老年人的慢性退行性骨关节病,中国健康与养老追踪调查数据显示,我国症状性KOA的发病率高达8.1%[1-2]。KOA成为老年人劳动丧失乃至日常生活能力丧失的重要原因之一,同时KOA还会导致患者焦虑、抑郁、社交障碍等,严重影响患者的日常生活、社会功能及生活质量,给家庭和社会医疗带来了巨大的经济压力和负担。目前,该病的保守治疗主要包括物理疗法、非甾体抗炎药、关节腔内注射类固醇和透明质酸等,保守治疗对大部分早中期KOA患者有效,但存在治疗周期长、患者依从性差等缺点,且长期口服会引起胃溃疡、胃出血等并发症。保膝手术和全膝置换术主要应用于中晚期KOA患者,且费用较高,创伤较大,术后并发症多[3]。随着医疗技术的不断进步和人们健康意识的提高,早期KOA的诊断不断升高[4],因此,临床需要不断寻求创伤小、疗效可靠的早中期KOA患者的治疗方法。

超声引导射频针刺术是在中医经筋理论和中医骨伤学“筋柔骨正”理念的指导下,采用经筋整体辨证,依据《灵枢·刺节真邪论》中“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经,令之不通,视而泻之,此所谓解结”和《灵枢·经筋》中经筋病治疗的基本原则“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为腧”,结合现代科技,将针刺、射频热凝和脉冲射频融合为一体,并在超声可视引导下将射频针精准刺入髋、膝、踝周围的经筋病灶点,先后进行脉冲射频和射频热凝治疗。脉冲射频可抑制突触的痛觉传导,射频产生的热量可阻滞神经纤维的传导功能。本研究采用经筋整体辨证超声引导射频针刺治疗早中期KOA,取得满意的临床效果,现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年7月至2020年7月德阳市中西医结合医院康复科收治的单膝早中期KOA患者60例,按照随机数字表法分为电针组和射频组,每组30例。电针组男9例,女21例;平均年龄(59.7±12.4)岁;病程中位数[11.5(2.0,51.0)]个月;X线(Kellgreg-Lawrence)分级[5]:0～Ⅰ级9例,Ⅱ～Ⅲ级21例。射频组男6例,女24例;平均年龄(63.5±10.4)岁;病程中位数[11.5(2.7,51.0)]个月;X线分级:0～Ⅰ级7例,Ⅱ～Ⅲ级23例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 参考2018版《骨关节炎诊疗指南》[6]制定。①近1个月内反复的膝关节疼痛。②X线片(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节边缘骨赘形成。③年龄≥50岁。④晨僵≤30 min。⑤活动时有骨摩擦音(感)。满足诊断标准①,以及②③④⑤中的任意2条,即可诊断为膝骨关节炎。X线分级标准[5]:Ⅰ级为关节间隙可疑变窄,可能有骨赘;Ⅱ级为有明显骨赘,关节间隙可疑变窄;Ⅲ级为关节间隙明显变窄,中等量骨赘,有硬化改变;Ⅳ级为关节间隙明显变窄,严重硬化改变及明显畸形,大量骨赘。参考X线片表现,Ⅰ级属于早期病变,Ⅱ级和Ⅲ级属于中期病变,Ⅳ级属于晚期病变。

1.3 纳入标准 临床分期属于单侧早、中期的KOA患者;年龄40～80岁;患者自愿参与并签署知情同意书。

1.4 排除标准 关节腔内有明显积液或关节内有游离体者;膝周或全身存在感染者;有风湿性与类风湿关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎、关节内肿瘤等其他膝关节疼痛性病变者;严重内脏性疾病发作期者;试验前3周内采用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素治疗者;既往有盐酸利多卡因过敏史者;X线诊断分级为Ⅳ级的晚期KOA患者;体内有起搏器者;双侧KOA患者。

1.5 脱落和剔除标准 退出试验者;不按研究方案接受治疗者。

2 治疗方法

两组患者均给予推拿手法和中药溻渍治疗,由经过统一培训且考核合格的同一组治疗师完成,同时指导患者进行股四头肌等张收缩训练、抗阻训练等。

2.1 射频组 给予超声引导射频针刺治疗。①取穴:参照《中国经筋学》[7]及《经筋理论临床疼痛诊疗学》[8],检查足三阳经筋及足三阴经筋的经筋病灶点,以膝周、髋周、踝周的顺序进行压痛检查。医者左手拇指轻轻放在待点压部位的一侧以扶持或固定部位,然后用右手拇指的指腹点压、推挤、循按、提寻,一般压痛为“＋”,明显压痛为“＋＋”,受检者皱眉呼痛为“＋＋＋”,受检者疼痛拒按为“＋＋＋＋”,通过拇指指腹可循经触摸到经筋病灶点阳性反应的实质物质,不同部位其形态、大小、硬度不尽相同。选取压痛为“＋＋＋”和“＋＋＋＋”的结筋病灶点作为射频针刺治疗点。与KOA密切相关的膝周经筋病灶点主要包括膝关次、委阳次、委中次、浮郗次、髌下、髌上、鹤顶次、胫骨结节、髎膝间、血海次等,髋周主要有健胯次、维道次、髀关下、五枢次、阴廉次、中空次、环跳次等经筋病灶点,踝周主要有丰隆次、光明次、申脉次、公孙次、解溪次、照海次等经筋病灶点。②操作方法:选取的结筋病灶点以膝周、髋周、踝周的顺序进行治疗,根据不同部位的经筋病灶点选择其适宜的体位。在本院高年资超声科医师指导下采用彩色超声诊断系统(Navix,深圳华声医疗技术服务有限公司,粤食药监械生产许20122302号)高频线阵探头,选择肌骨模式,打开中位线,使经筋病灶点体表定位点位于中位线上,观察超声图像,经筋病灶点在超声下常表现为肌束膜回声增强、肌束膜增厚、滑膜增厚、滑囊积液、韧带和肌腱回声信号改变等异常[9-11],见图1(第135页,下同)。针刺靶点参照《中国经筋学》经筋病灶点解剖位置及经筋病灶点超声下异常信号改变的位置确定[7],超声动态观察下设计针刺路径、确定皮肤进针点,进针点一般在经筋病灶点体表定位点旁开2～4 cm处,进针点既要避免射频穿刺针在穿刺路径上损伤重要的血管和神经,又要便于超声引导操作。常规消毒、铺巾,取适量0.5%利多卡因(山东华鲁制药有限公司,国药准字H37022147)局部麻醉,取20 G(头端裸露5 mm、长100 mm)射频针(西安灭菌消毒设备制造公司)在超声引导下平面内进针,抵达确定的针刺靶点后,射频电极针一端连接射频控温热凝仪(XJ-03,西安灭菌消毒设备制造公司),先后给予电流频率50 Hz、电压1.0～1.5 V的感觉刺激及电流频率2 Hz、电压1.0～1.5 V的运动刺激,在不引起肌肉抽动和感觉异常的情况下,认定射频穿刺针裸露端不靠近神经。先施行脉冲射频治疗,温度42℃,脉宽20 m,频率2 Hz,持续时间120 s,然后实施射频热凝治疗,温度50℃,持续时间50 s[12],见图2。若射频穿刺针尖位于关节腔内,则只实施脉冲射频治疗。脉冲射频治疗中,若脉冲电诱发患者不能忍受的剧烈疼痛,则小幅度调整针尖的位置,以患者可耐受为度,且在射频热凝之前需再次行感觉和运动刺激,确保穿刺针不靠近神经。治疗结束后,依次拔出射频电极针和射频穿刺针,按压止血3 min,针眼无出血后予无菌敷贴覆盖。嘱患者治疗部位72 h内禁止污染,避免感染,依据需治疗的经筋病灶点总数,每次治疗4～8个点(可找到8个及以上治疗点,若无,则取所找到的治疗点分2次治疗即可)。每周治疗1次,共治疗2周,均由同一组手术医生完成。

图1 经筋病灶点(左膝关次、左健胯次)的二维声像图

图2 经筋病灶点(左膝关次、左健胯次)射频时的二维声像图

2.2 电针组 给予常规电针治疗。①取穴:参考《中西医结合骨伤科学》中膝骨关节病针灸处方[13],并结合本科室治疗KOA经验用穴,以局部阿是穴为主,选取患侧梁丘、血海、内膝眼、外膝眼、阳陵泉、足三里、委中等。②操作方法:常规手法针刺得气后,取3组针灸针(2根为一组)连通电子针疗仪[SDZ-Ⅱ型,苏州医疗用品厂有限公司,注册证号苏食药监械(准)字2013第2270611号],设定为连续波,调节电流强度至患者可耐受同时有舒适感,治疗时间20 min。每日治疗1次,每周连续治疗6次,治疗2周,均由同一组针灸医生完成。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①视觉模拟评分法(VAS)评分:指导患者根据其在平路上行走时的疼痛感觉在VAS评分尺上标出分值,0分表示无痛,10分代表难以忍受的剧痛。②8英尺行走试验:选取无障碍场所,贴上两段间距为8英尺(约合2.44 m)、长度为50 cm的警示磨砂地板胶带,胶带设为起止线,要求患者按平时速度从起点胶带走到止点胶带,用秒表记录所需时间,测量2次,取较快一次作为结果进行分析,时间单位为“s”。③5次坐立试验:选取高度为45 cm的无扶手椅子,患者端坐位双手交叉抱于胸前,以最快的速度连续完成5次从端坐位到直立位的动作,并记录从最初端坐动作到第5次直立位的时间,每个患者测试1次,时间单位为“s”,所有患者均用同一把椅子。④膝周软组织张力:采用软组织张力测试仪(JZL-Ⅲ型,天津明通世纪科技有限公司)测定,在髌上中轴5 cm处,张力仪垂直于皮肤表面,在均匀的加速度下测出力-位移曲线图,使用分析软件计算0.5 kg压力时的软组织位移数值[(L(0.5 kg)位移)]。位移数值越大提示软组织张力越小。⑤不良反应发生情况:观察记录治疗期间患者出现的晕针、疼痛加重、药物过敏、血肿等不良反应。

3.2 疗效评定标准 参考《中医病证诊断疗效标准》制定,治疗后1个月评定。临床治愈:主要症状消失,功能活动恢复正常;好转:疼痛、肿胀等症状减轻,功能活动好转;无效:疼痛、肿胀等症状无变化,功能活动无改善[14]。总有效率＝(临床治愈例数＋好转例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用IBM SPSS Statistcs 23统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;不符合正态分布的计量资料采用中位数(下四分位数,上四分位数)[M(P25,P75)]表示,采用非参数检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)VAS评分比较 治疗前,两组患者VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后及治疗后1个月,两组患者VAS评分低于治疗前,且射频组低于同期电针组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组单膝早中期膝骨关节炎患者各时间点视觉模拟评分法评分比较[分,M(P 25,P 75)]

(2)8英尺行走试验时间比较 治疗前,两组患者8英尺行走试验时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后及治疗后1个月,两组患者8英尺行走试验时间短于治疗前,且射频组短于同期电针组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组单膝早中期膝骨关节炎患者各时间点8英尺行走试验时间比较(s,±s)

表2 两组单膝早中期膝骨关节炎患者各时间点8英尺行走试验时间比较(s,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与电针组同期比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前时间 治疗后时间 治疗后1个月时间射频组 30 2.98±0.34 2.26±0.15△▲ 2.23±0.15△▲电针组 30 2.94±0.15 2.32±0.13△ 2.35±0.12△

(3)5次坐立试验时间比较 治疗前,两组患者5次坐立试验时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后及治疗后1个月,两组患者5次坐立试验时间短于治疗前,且射频组短于电针组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组单膝早中期膝骨关节炎患者各时间点5次坐立试验时间比较(s,±s)

表3 两组单膝早中期膝骨关节炎患者各时间点5次坐立试验时间比较(s,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与电针组同期比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前时间 治疗后时间 治疗后1个月时间射频组 30 15.20±3.5012.31±2.06△▲ 12.17±1.33△▲电针组 30 15.16±3.5313.50±2.36△ 13.34±1.86△

(4)L(0.5 kg)位移比较 治疗前,两组患者L(0.5 kg)位移比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后及治疗后1个月,两组患者L(0.5 kg)位移多于治疗前,且射频组多于同期电针组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组单膝早中期膝骨关节炎患者各时间点0.5 kg压力时的软组织位移值比较(mm,±s)

表4 两组单膝早中期膝骨关节炎患者各时间点0.5 kg压力时的软组织位移值比较(mm,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与电针组同期比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前位移 治疗后位移 治疗后1个月位移射频组 30 5.41±0.78 6.53±0.84△▲ 6.35±0.82△▲电针组 30 5.35±0.87 5.93±1.09△ 5.84±0.94△

(5)临床疗效比较 治疗后1个月,射频组总有效率为93.3%(28/30),高于电针组的83.3%(25/30),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组单膝早中期膝骨关节炎患者治疗后1个月临床疗效比较

(6)不良反应发生情况比较 电针组未出现明显不良反应,射频组有12例患者出现治疗部位不同程度胀痛,经休息后第2日症状明显缓解或消失,可能为射频针刺术后针感太强所致。

4 讨论

现代医学认为,KOA的病程是肌骨失衡,整个关节平衡状态被打破,功能失调及失调后自我修复的动态进程,为肌肉、韧带、滑膜、软骨、软骨下骨等多因素病理改变共同作用的结果[15-16]。KOA属于中医“筋痹”“骨痹”范畴,中医认为其病变规律为先筋后骨,经筋病变贯穿于KOA整个发病进程[17]。经筋理论认为,力通过经筋作用于骨,下肢经筋病变必然导致下肢生物力学的改变,日积月累会导致膝关节病变,而膝关节长期病变亦会加剧膝关节的下肢力线改变,使髋、膝、踝周的经筋产生代偿,出现经筋病灶点,进而加重膝关节的症状,形成恶性循环[18]。肌筋膜链理论认为,肌筋膜链任何一处持久拉力都可能导致整体结构的失衡[19]。上述观点和理论为KOA的诊治提供了新思路,本研究在经筋理论指导下采用射频针刺治疗KOA时,兼顾膝关节局部和下肢髋、膝、踝整体,以期通过调节下肢生物力学平衡,达到缓解患者疼痛,改善膝关节功能,提高生活能力的目的。

电针是中医治疗KOA的重要方法,刚嘉鸿等[20]研究证实,电针治疗早中期KOA疗效优于美洛昔康,电针可缓解膝周软组织痉挛,降低膝周肌肉张力。王会丽等[21]认为,电针可缓解肌肉痉挛,促进局部代谢和血液循环,从而有利于局部致痛物质的吸收。电针是本科室治疗KOA常用且成熟的手段,为了评价经筋整体辨证下超声引导射频针刺治疗早中期KOA的疗效,本研究选用了电针治疗作为对照。

研究证实,脉冲射频产生的高电场可降低传导痛觉的C纤维的兴奋性,可抑制突触的痛觉传导功能和与KOA疼痛密切相关的肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-1β、IL-6β等促炎细胞因子的生成[22]。射频热凝治疗可破坏传导痛觉的神经纤维、抑制兴奋性纤维和突触传递、抑制局部炎症细胞,从而促进骨骼肌损伤的修复愈合[23]。高频超声具有无创、分辨率高、实时动态、重复性好等优点,目前已经广泛应用于肌肉骨骼系统疾病的诊断和治疗[24]。本研究中高频超声声像可实现经筋病灶点的精准定位和定性,且超声可视引导下对经筋病灶点的精准针刺,可实现经筋病“针至病所”的治疗原则[25]。

本研究结果显示,两组患者治疗后、治疗后1个月的VAS评分、8英尺行走试验时间、5次坐立试验时间明显低于治疗前,射频组明显低于同期电针组,治疗后1个月射频组总有效率高于电针组。研究表明,软组织张力升高是引起疼痛的重要原因,肌肉痉挛可造成局部张力升高,牵拉血管和末梢神经引起疼痛[26]。本研究结果显示,射频针刺和电针均能降低膝周软组织张力,治疗后、治疗后1个月射频组膝周张力明显小于电针组。

本研究证实,经筋整体辨证下超声引导射频针刺治疗早中期KOA疗效优于电针,但射频治疗后可能出现治疗部位胀痛不适的症状,治疗前需向患者说明。本研究尚有许多不足之处,如样本量不大,缺乏治疗后1年以上的远期疗效观察,后续研究将进一步完善。射频针刺属于微创治疗,具有损伤较小、禁忌证少、安全精准、可多次治疗、临床疗效可靠等优点,但是需要投入昂贵的彩色超声诊断系统和射频温控热凝仪,且手术医生需要接受肌骨超声和射频治疗的专业培训,这些因素在一定程度上限制了该技术在基层医疗机构广泛推广应用。