颈项疼痛及功能障碍的经筋辨证与推拿治疗探析

李武，危威，葛云鹏，冯祥，刘小卫，李江山

湖南中医药大学，湖南 长沙 410208

临床上，颈椎病最主要的表现是颈项疼痛和功能障碍，属中医学“痹证”范畴。因相关症状及体征较多，临床表现复杂多变，目前尚缺乏统一认识，一般根据脏腑辨证将其分为4 型，即痰瘀阻络型、寒湿痹阻型、脾肾亏虚型、气血不足型，治疗上偏向于汤药[1]。循经取穴和循经筋找敏感痛点是推拿治疗的常用方法，也是经筋病变“以痛为输”的治疗原则。笔者通过对经筋理论研究，探索颈项部疼痛和功能障碍的经筋辨证规律，为相关辨治提供参考。

1 经筋辨证要素及辨证方法

循行经过颈项部的经筋有6 条，即手足阳明经筋、手足太阳经筋、手足少阳经筋。关节周围软组织疼痛和功能障碍主要属经筋病变，根据《灵枢.经筋》“以知为数，以痛为输”，可知疼痛出现的具体部位是经筋辨证的核心要素。经筋在颈项部的循行大致分布是手足太阳经筋在后，手足阳明经筋在前，手足少阳经筋在侧面。足三阳经筋是从躯干上颈项部：足少阳之筋，直者上出腋，贯缺盆，出太阳之前，循耳后；足太阳之筋，上挟脊上项，结于枕骨；足阳明之筋，至缺盆而结，上颈，上挟口。手三阳经筋是从上肢上颈项部：手少阳之筋，上绕臑外廉，上肩，走颈，合手太阳；手太阳之筋，后走腋后廉，上绕肩胛，循颈，出足太阳之筋前，结于耳后完骨；手阳明之筋，结于肩髃，其直者从肩髃上颈。具体的排列是足太阳经筋在正后方，手太阳经筋在侧后方，足阳明经筋在正前方，手阳明经筋在侧前方，手少阳经筋在手太阳经筋前方，足少阳经筋在手阳明经筋后方。由前往后的顺序是足阳明经筋、手阳明经筋、足少阳经筋、手少阳经筋、手太阳经筋、足太阳经筋。

经筋循行有汇聚交叉，为精确了解病变所属经筋，颈项部疼痛的经筋辨证除考虑经筋循行分布体表区域外，更重要的是考虑经筋循行所过骨关节的结聚部位。经筋循行跨一个或多个关节，关节两端经筋结聚点位置相对固定和准确。临证应结合各经筋结聚部位检查判定病变所属经筋。如足太阳经筋经过后背正中，夹脊上循结于枕骨，肩胛间区的脊柱两旁和枕骨下的压痛及活动痛有助于足太阳经筋病变的诊断；手太阳经筋从腋后经过肩胛骨结于耳后完骨，腋后区、冈下窝区、肩胛骨内上角、冈上窝区和耳后乳突区的压痛和活动痛有助于诊断；手少阳经筋从臑外廉上肩走颈，合手太阳，肩峰外侧区、冈上窝区和颈椎横突区、耳后乳突区的压痛和活动痛有助于诊断；足少阳经筋走腋前廉，系于膺乳，结于缺盆，循耳后，肩胛骨喙突区、锁骨下胸乳区和耳后区的压痛和活动痛有助于诊断；手阳明经筋结于肩髃，直者从肩髃上颈，结于頄，支者绕肩胛挟脊，肩髃区、颈侧前区和颧区、肩胛骨内侧区的压痛和活动痛有助于诊断；足阳明经筋结缺盆，上颈，上挟口，锁骨区和颊区的压痛和活动痛有利于诊断。

经筋功能是“主束骨，利机关”，若出现障碍，将导致关节运动异常。经筋病变常见障碍有软组织绷紧、牵拉、痉挛、挛缩等，即《灵枢.经筋》所谓“支”“引”“转筋”“筋急”“挛”“纽痛”。经筋对运动有整体协调功能，任一经筋病变都会导致某一功能整体异常。如“足太阳之筋……其病……脊反折，项筋急，肩不举，腋支，缺盆中纽痛，不可左右摇”（《灵枢.经筋》），即当出现肌肉绷紧导致脊柱反折，或斜方肌上束绷紧、肩往上抬举困难，或腋部有牵拉、缺盆中牵掣样疼痛、不能左右活动，则可诊断为足太阳经筋病变。如“手太阳之筋……其病……腋后廉痛，绕肩胛引颈而痛，应耳中鸣，痛引颔”（《灵枢.经筋》），即当出现腋后缘疼痛，颈椎后伸时环绕肩胛骨疼痛，并感应耳中、牵引下颌骨下面肌肉疼痛，可诊断为手太阳经筋病变。如“足阳明之筋……其病……引缺盆及颊”（《灵枢.经筋》），即当出现牵引到锁骨上窝至口颊部时，可诊断为足阳明经筋病变。如“手阳明之筋……其病……肩不举，颈不可左右视”（《灵枢.经筋》），即当出现肩关节不能抬高，颈部不能往两侧转动时，可诊断为手阳明经筋病变。如“足少阳之筋……其病……季胁痛，上引缺盆膺乳、颈维筋急”（《灵枢.经筋》），即当出现季胁痛牵引缺盆膺乳，颈部起维系作用的筋膜发生拘急，可诊断为足少阳经筋病变。而手少阳经筋病变主要表现颈侧面的牵拉和绷紧，“手少阳之筋……其病当所过者，即支转筋”（《灵枢.经筋》）。

明确了经筋病变部位之后，根据具体表现辨析其病理性质。十二经筋循行于躯体四肢，最易感受外邪侵袭，尤其寒邪和热邪。感受寒邪表现为肌肉绷紧、痉挛、挛缩，甚至凝成硬结；感受热邪表现为肌肉松弛、萎缩无力，即《灵枢.经筋》“寒则反折筋急，热则筋弛纵不收”和《素问.皮部论篇》“寒多则筋挛骨痛，热多则筋弛骨消”。寒邪伤筋，首损阳气，经筋失于温养，则酸楚冷痛；寒伤脉络则困重拘急；阳气受损则推动气血无力，痰、瘀血稽留，日久可见条索状肿块等。热邪伤筋，多夹湿留滞，出现经筋红肿疼痛；或湿热炼津化痰化瘀，郁久化热，出现经筋弛纵无力，甚至痿废不用。故受损经筋出现温度偏低、酸楚冷痛、困重拘急、痉挛挛缩、条索硬结、舌淡苔白或口不干不渴等，可辨为寒邪所伤；如受损经筋出现红肿热痛、弛纵无力、舌红苔黄或口干口渴等，可辨为热邪所伤。

总之，经筋辨证首先根据疼痛及局部异常改变和功能障碍辨部位，判断属何筋病变。然后根据疼痛性质、相关体征，辨别病变的病理性质。

2 推拿治疗

推拿有疏通经络、温经散寒、舒筋、行气、活血作用。不同手法的作用，其效果及临床应用不同。依据经筋辨证指导手法是推拿治疗的关键。

颈项部经筋病变的推拿首当遵循《灵枢.经筋》提出的局部治疗为原则，即“以痛为输”。筋络感受外邪，气血痹阻或经筋失养，则出现局部疼痛、绷紧、痉挛、硬结或活动受限、痿废不用，治疗重点在于调理经筋局部，舒筋活血，使气血通畅，经筋功能恢复。如经筋局部出现“支、转筋、筋急”病变，以绷紧、牵拉、痉挛、挛缩为主要表现，可在经筋局部做推法、揉法，也可在受损经筋两端结聚之处按揉，还可对局部进行牵拉或拔伸；如经筋汇聚散络之处，或部位比较宽，可用㨰法。针对筋结点，可用弹拨或按揉来解结；如因寒气久留，导致痰凝、血瘀，出现硬结或条索，可用较大力量的点按、弹拨；如较大面积出现痹阻，软组织变僵硬，可在局部拍打，或在筋脉汇聚、相应腧穴处击打；如出现麻木不仁等，可局部做摩法，或配合药物做膏摩。因感受寒邪而导致的病变，可在局部做擦法或搓法；因热邪导致的松弛、痿软无力，可用主动对抗用力增强经筋收缩功能。

经筋受经脉气血濡养，若经脉气血受阻，则影响经筋功能。根据“经脉所过、主治所及”和“标本根结”理论，可用推拿手法在四肢部位操作治疗颈项部疾病，疏通经筋对应的经脉气血以达治疗经筋病变目的。如诊断好相应经筋病变，依据五输穴治疗规律，输穴可治疗关节酸楚疼痛疾病，可在对应经脉上按揉输穴以激发经气，再沿经脉做弹拨以疏通气血。也可沿对应经脉做一指禅推法。该法特点是“循经络、推穴道”，在循经推过程中可在穴位或阳性反应点做定点推。如手阳明经筋病变，可按揉三间，同时沿大肠经上肢循行部位做弹拨，以疏通手阳明大肠经气血。也可用一指禅推法沿大肠经来回推。运动是人体机关的生理特性之一，运动则阳气鼓动，气血流利，助养筋骨。在循经远端按揉、弹拨或一指禅推法操作的同时，配合颈项部主动活动，特别是活动有障碍的动作。

“正气存内，邪不可干”，经筋感受外邪，则脏腑或气血功能必定出现问题。治病求本是中医治疗的特色，针对经筋受病的脏腑气血病机，选择相应的推拿手法干预，可发挥整体调治作用。如患者阳气不足，气血推动无力，经筋不能抵御寒邪，可选择擦督脉、擦膀胱经激发人体阳气。如湿气重的体质易感寒邪，或寒气夹湿不易祛除，可局部选用擦法温经散寒，配合摩腹、运腹、推擦下肢与腹部的脾经和胃经循行部位健脾运化水湿。如脾胃虚弱致气血不足，患者病后恢复较慢，可按揉脾俞、胃俞、足三里增强脾胃功能。如肝肾亏虚，筋骨濡养不足，可选择按揉气海、关元、太溪、肝俞、肾俞达到补益肝肾作用。如情志不调，气机不利，精神压力过大，导致颈项经筋功能异常，可选择一指禅推法操作印堂、神庭、本神、期门、日月、太冲，扫散头两侧少阳，搓摩胁肋部，以疏肝理气、调神治气。

综上所述，颈项疼痛和功能障碍的推拿，应根据经筋辨证结果，以“以痛为输”局部治疗配合循经的远端治疗，再根据所病经筋的病机配合相关手法，达到局部与整体同治的效果。

3 典型病例

患者，男，38 岁，2018 年7 月20 日就诊。近2年来长期出差，经常有腰背酸重感，有时连同颈项部酸胀，2 d 前因过度疲劳，出现颈项部明显酸痛，又因夜间沉睡致颈项受凉而晨起不能活动，伴疼痛。查体：颈项部肌肉绷紧，后枕部、腰背脊柱旁、C1～5横突、乳突、腋后区明显压痛，肩胛骨区较凉。颈项部各方向活动均受限，以前屈后仰最为明显，不能侧摆，能做小幅度左右旋转，双肩上抬困难。舌淡，苔白厚，脉数紧。中医诊断：项痹，经筋辨证为手足太阳经筋、手少阳经筋和手阳明经筋病变。治以调神治气、疏通经络、舒筋活血，佐以温经散寒。施以推拿治疗。

第1 日：一指禅推印堂至神庭，推本神，揉按太阳，并由前往后扫散头双侧少阳；轻轻搓摩双侧胸胁部，并嘱患者放松调息，注意胸胁部摩擦感；待患者稍放松后，俯卧位㨰背部膀胱经及脊柱两侧；此为调神治气，疏肝理气，引导患者精神放松。然后取坐位，一手中指抵住患者后溪至酸胀感，另一手四指沿手太阳小肠经循经弹拨，如有阳性反应点则加强力度和时间，并嘱患者配合做颈项部前俯后仰运动。又一手指按住三间，弹拨手阳明大肠经，配合做左右旋转运动；一手指按住中渚穴，弹拨手少阳三焦经，配合做左右侧摆运动，此为疏通病变经筋相关的远端经脉气血，以达到气血流通，恢复局部经筋气血。

第2 日：依前法，疏通手三阳经脉，按压腧穴、弹拨经脉配合运动；然后在局部痛点按揉、弹拨及各方向牵拉，再对颈项肩部做搓擦；对腰背部做拍打放松，按揉腰背部，搓擦腰背部，达温经散寒之效。

第3 日：先疏通手三阳经脉，再放松颈项、肩背、腰部，然后沿颈椎横突两侧推法、按揉，背部脊柱旁及下肢后侧压痛点弹拨、按揉，力度较前稍大；沿膀胱经由头至脚依次揉法操作，使之松解。最后做颈椎、胸椎、腰椎的扳法，牵拉并放松脊柱深层肌肉。

治疗3 次后，患者颈项部疼痛酸胀和压痛点消失，活动正常。

按：颈项部经筋病变所致疼痛和活动障碍相当于西医的颈型颈椎病，多因寒湿客于皮肌处，或过劳损伤经筋，气血瘀阻所致。本案患者表现为颈项部疼痛，筋脉拘急，活动不利，肌肉绷紧，活动有牵拉不适，辨为4 条经筋有病变。又患者精神压力较大，故先予调神治气，疏肝理气，引导患者精神放松，再疏通病变经筋相关的远端经脉气血，以达到气血流通，恢复局部经筋气血。后对局部经筋进行治疗，以舒筋活血。再由浅入深、由近及远用推拿手法将经筋依次放松，并对筋结之处解结。最后调整骨关节，以达到骨正筋柔的最佳状态。本案治疗过程中针对寒邪病因，故配合相应的温经散寒手法操作。