王孟庸从肾论治慢性咽炎经验

叶哲 ，林基伟，吴海滨，宋晓容，程波敏，赵恒侠，汪栋材，指导：王孟庸

1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2.深圳市中医院，广东 深圳 518033

慢性咽炎是咽部黏膜及黏膜下及淋巴组织的慢性炎症，临床主要表现为咽异物感、灼热感、干燥感或微痛感、刺激性咳嗽等咽部不适症状。目前西医以病因治疗与局部治疗为主，效果不佳，且易反复。王孟庸教授是国家级名老中医药专家，师从近代名医姚正平先生，从医60 余载，具有丰富临床经验，尤其擅长从肾论治疑难杂病。笔者有幸侍诊，获益匪浅。现将王老从肾论治慢性咽炎经验整理于下。

1 理论基础

根据临床表现特点，慢性咽炎可归属中医学“喉痹”“嗌干”“唾凝”等范畴。《灵枢.经脉》曰：“肾足少阴之脉……循喉咙……是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛。”《灵枢.杂病》云：“嗌干，口中热如胶，取足少阴。”《伤寒论.辨少阴病脉证并治》涉及咽痛证，提出猪肤汤等专治咽痛之剂。《景岳全书》有“喉痹所属诸经……少阴皆有此证”。由此可见，肾与咽喉关系密切。

王老认为，慢性咽炎常由急性咽炎迁延日久而来，上病察下，当以正虚为本，邪实为标。正虚者，肾为水火之宅，肾阴肾阳乃一身阴阳之根本，病延及阴者多因急喉痹阳盛伤阴，致肺阴亏损日久，金水相生，肾阴不足，进而肺肾阴虚，虚火上炎；累及阳者，多因患者平素嗜食生冷，伤及脾阳，久则及肾，适喉痹发作，迁延未愈，进而脾肾阳虚，咽失温煦。邪实者，疾病日久致气滞血瘀痰凝。总之，本病病位在咽，病根在肾，同时与肺、脾等关系密切。

2 治疗思路

2.1 以肾为主，培本固原

2.1.1 滋养阴液，降火利咽

本法适用于“虚火喉痹”。《伤寒论.辨少阴病脉并治》“少阴病……或咽痛……通脉四逆汤主之”，《景岳全书》“又有火虚于下，而格阳于上，此无根之火，即肾中真寒证也”。肾为先天之本，主藏精，主水。虚火喉痹多起自急喉痹，火灼肺阴，阴液亏虚日久，累及下焦，肺肾之阴俱虚，虚火上炎，累及咽喉，发为本病。

临床上，王老常根据患者是否有肾阴虚症状，将其分为前期与后期：前期患者仅见肺阴虚症状，表现为咽部干燥、哽咽不利、灼热疼痛不适，或见干咳、痰少而稠，或痰中带血；病至后期，可伴手足心热、潮热盗汗、颧红、失眠多梦等。查体见咽后壁以黯红为主，不肿或肿势不甚。王老认为，前期患者虽表现为肺阴虚，但切不可见肺治肺，当酌加补肾阴之品，务在先安未受邪之地，以免日久累及下焦。补肺阴者，可选用沙参麦冬汤加减，酌以补肾阴药，如生地黄、桑葚等，切忌熟地黄等滋腻之品。另加少许风药，如荆芥穗。其意有二：第一，风邪自口鼻而入，内犯于肺，病轻浅者尚可加风药以冀其驱邪外出；第二，岭南湿地，其人常夹湿，风能胜湿，加之以祛湿。后期肾阴亏损者，则需补肺肾之阴，而以滋补肾阴为主，可选麦味地黄丸加减，虚火明显者，酌以清虚热药，如青蒿或锦灯笼。青蒿作用有二：其一，清虚火、护咽喉；其二，岭南多瘴气，青蒿可清瘴或未病防治。锦灯笼，《本草纲目拾遗》谓其“性寒，治咽喉肿如神”，《本经逢原》谓其“苦寒，无毒。利湿除热清肺，治咳化痰，痰热去而志定气和矣，又主咽喉肿痛”。除煎剂外，王老参《疡医大全》“喉痹用陈年霜梅，入蜒蚰令化，每患喉痹等证，用梅噙于口中，神效”，自拟加减酸梅汤代茶饮专治本证。原方中“蜒蚰”，即今俗称鼻涕虫者，患者接受度差，故弃之不用。药用乌梅50 g、山楂25 g、甘草3 g，以沸水2000 mL冲泡，饮时自取。方中乌梅养阴生津，山楂行气散瘀，且可磨消肉积，另加甘草少许以清热解毒，专治咽喉。

2.1.2 补益脾肾，温阳利咽

本法适用于“阳虚喉痹”。本证常由素体阳气虚衰感邪而发，体内阳气进一步耗伤，脾阳首当其冲，脾为后天之本，肾为先天之本，脾阳久虚，不能充养肾阳，致脾肾俱虚，阴寒内生，咽失温煦。证见咽部异物感，微痛微干，痰稀色白，面白，腰膝冷痛，夜尿频而清长，或腹胀纳呆，食谷不化，舌淡嫩，苔白，脉沉细弱。查体见咽后壁肿、色淡红。临床上，本证有偏脾阳虚与偏肾阳虚的侧重不同，但总以补益脾肾、温阳利咽为法。早期脾阳受损时，当以温脾为主，辅以温肾，可选附桂理中丸。方中干姜、附子、肉桂温脾肾阳气，人参、白术健脾益气，甘草调和诸药。另外，脾阳虚多由脾气虚发展而来，二者常可并见，故王老一般酌以大剂量黄芪、党参以补益脾气，并加肉苁蓉、续断等补肾阳，既达温补脾阳目的，又取“既病防变”之意以温其肾。后期肾阳虚明显者，则应以肾为主，兼顾脾阳，王老一般选用桂附地黄丸为主，方中肉桂、附子以温阳，地黄丸以补肾；此外，王老常加少量桔梗以为舟楫，使药效上达咽喉。诸药并用，肾阳振奋，咽部得煦，诸症自除。若见咽后壁肿胀明显，色泛白不红，但觉异物感而不痛者，乃阳不化水，湿邪侵袭，缘脾肾受损，水液代谢失常，上犯咽喉，酌以薏苡仁、五加皮等，使利水功著，又兼健脾补肾之能；微痛者，缘咽部不荣则痛，或局部渐有病理产物不通则痛，前者随脾肾阳气来复，上荣咽喉，症状自然改善，不需特殊处理，后者则视病理产物而区别用药。

另外，王老临证发现，喉痹阴虚者十之七八，阳虚者十之二三，对阳虚喉痹，无论分期属前属后，阳虚属脾属肾，病情属重属轻，都应以温阳为重。王老指出，各人禀赋不同，加之阳虚程度轻重有异，若温阳不得法，常出现《景岳全书》所谓“阳虚因于喉痹”，即随着喉痹病情迁延，患者阳虚症状会明显加重。用药上，王老一般以肉桂为重点药物，除能补火助阳、温煦咽喉外，现代药理研究显示其尚有镇痛、抗菌等作用[1]。

2.2 祛除病邪，标本兼治

王老认为，慢性咽炎的病理因素较为复杂，但概而言之，不外乎气滞、血瘀、痰凝，其名虽异，其本为一，气滞为血瘀、痰凝的基础，气滞妨碍血行则血瘀，阻滞水湿流动则痰凝，血瘀、痰凝形成后又反过来加重气滞。王老临证用药简练，紧扣慢性咽炎疾病本身。若患者尚未出现有形实邪，查体未见异常，而仅有临床症状者，病机以气滞为主，多选用紫苏梗、玫瑰花，理气而不伤气。若见咽后壁充血或肿胀，属气滞血瘀，可用川芎、延胡索等以气血兼顾。痰气互结者，即梅核气，遵《金匮要略》意，选用半夏厚朴汤加减。痰瘀互结者，王老常选用桃仁-苦杏仁药对，其意有二：①桃仁入血分化瘀，苦杏仁走气分祛痰；②血瘀胶结，火热内生，桃仁与苦杏仁均为种子类药物，合用则通便力著，使火邪从下焦而去，取釜底抽薪之意，兼大便实秘者可另加大黄炭泄热通肠，火热重者加犀角、生地黄清热。此外，气滞、血瘀、痰凝三者关系密切，临床常并见，故理气活血化痰应贯穿治疗始终，气顺则血瘀痰凝渐消，血瘀痰凝好转后则气机自平。

2.3 预防调护，防范未然

慢性咽炎发生发展多与不良生活习惯密切相关，因此，良好的生活习惯是预防慢性咽炎的基础。①注意保暖防寒，改善环境，减少空气污染。②严格控制饮食，忌过食生冷、辛辣醇酒及肥甘厚味等，尤其脾肾阳虚型慢喉痹，常因过食生冷伤脾，致脾肾两伤，故当根除诱因，以免病情反复发作。③戒除烟酒。嗜烟者多耗伤肺阴，日久累及肾；嗜酒伤肝，乙癸同源，累及肾脏，且酒助湿热，湿热久羁则耗伤气阴。总之，烟酒无度，日久伤肾。④避免长时间、高强度发音，以防止咽喉损伤。⑤调适心态，良好心态有助于慢性咽炎的恢复，同时加强体育锻炼以提高身体素质。

3 典型病例

患者，男，42 岁，2019 年3 月28 日初诊。咽喉异物感半年余，未予系统治疗。自诉平时应酬繁忙，嗜食烟酒，最近以菊花代茶饮，无明显效果。刻下：神疲，偶有咳嗽、咳黏痰，伴口腔溃疡，咽充血+，舌尖红，苔黄腻，脉细。西医诊断：慢性咽炎。中医诊断：慢喉痹，证属肺肾阴虚、虚火上炎，治以滋养阴液、降火利咽为法。处方：沙参15 g，麦冬15 g，黄精15 g，茯苓10 g，白鲜皮15 g，蒺藜10 g，川贝母5 g，玄参10 g，山慈菇10 g，荆芥穗5 g，甘草5 g。7 剂，每日1 剂，水煎，分2 次温服。嘱患者忌食辛辣醇酒及肥甘厚味，保持心情舒畅，规律作息，适当锻炼，平日以酸梅汤代茶饮。

2019 年4 月4 日二诊：咽喉异物感缓解，仍偶有咳嗽咳痰，口腔溃疡消失，咽充血±，舌红，苔黄，脉细。守方去山慈菇，加玉竹15 g、法半夏10 g。继服14 剂。

2019 年4 月25 日三诊：精神可，咽喉干燥感基本消失，咳嗽咳痰明显缓解，舌红，苔薄白，脉细。守方继服14 剂以巩固疗效。

按：本案患者为中年男性，据症状并结合舌脉，王老辨证为肺肾阴虚、虚火上炎，法当滋养阴液、降火利咽，方选沙参麦冬汤加减。方中沙参、麦冬清养肺阴；黄精补气养阴、双补肺肾；白鲜皮清热燥湿；荆芥穗、蒺藜祛风除湿；茯苓利水渗湿；川贝母清热化痰、润肺止咳、散结消肿；玄参清热凉血、滋阴泻火；山慈菇清热散结；甘草清热解毒。诸药合用，标本兼治。本案虽证属肺肾阴虚、虚火上炎，但结合其舌脉，其湿象明显，故酌加祛湿之茯苓等。二诊时，患者咽喉部症状缓解，但仍偶有咳嗽咳痰，故加玉竹以巩固养阴润燥之力，法半夏以增强降气化痰之功。三诊时，患者症状基本消失，遂守方14 剂善后。

4 小结

目前，西医治疗慢性咽炎仍以抗炎为主，但存在耐药、咽部菌群紊乱等不良反应[2-3]。中医治疗效果较好，且不易复发。王老指出，慢喉痹多以本虚为主，辨证当从阴阳入手，一分为二，简便效捷，临床易把握，同时注重用药加减，以弥补分型稍简不足。治疗上应始终以补肾为基本方法，兼顾肺脾，同时注意祛除病邪，辨证论治，灵活用药，从而获得事半功倍的效果。