腹泻型肠易激综合征和功能性腹泻辨治探讨

曾恩锦 ，唐旭东，王凤云，吕林，郭瑞，李娟娟，李夏，马金鑫

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；3.北京市中医脾胃病研究所，北京 100091

腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with predominant diarrhea，IBS-D）作为肠易激综合征的一个亚型，是一种表现为反复发作的腹痛并伴随腹泻的功能性肠病[1]。功能性腹泻（functional diarrhea，FDr）是指以反复糊状粪或者水样粪为表现的一种功能性肠病，可伴有腹痛和/或腹胀。IBS-D 与FDr 症状存在重叠，临床上易混淆，一般IBS-D 患者以腹痛为主而腹泻为次，FDr 患者腹痛轻微而腹泻是其主要症状[2]，两者不难区别。《泄泻中医诊疗专家共识意见》指出，西医临床上表现为腹泻的各系统疾病均可按照泄泻辨证施治[3]。IBS-D 和FDr 两者的排便习惯改变均以腹泻为主，故同属“泄泻”范畴。泄泻是指以排便次数增多，粪质溏薄或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证[4]。但IBS-D 与FDr 的病因、病机及治法用方均有很大不同，临床需仔细鉴别，以提高临床疗效。笔者结合相关文献，提出IBS-D 属“气泻”范畴，FDr 与“濡泄”相对应，兹阐述如下。

1 泄泻须分不同亚型论治

“泄泻”作为病名，最早见于《三因极一病证方论.泄泻叙论》“方书所载泻利，与《经》中所谓洞泄、飧泄、溏泄、溢泄、濡泄、水谷注下等其实一也，仍所因有内外不内外差殊耳”，认为除痢疾以外的腹泻均属泄泻范畴，并从病机上将其分为虚寒与湿热两大类进行论治。后世医家多遵循这一思想，如《景岳全书.泄泻》“凡《内经》有言飧泄者，有言濡泄者，皆泄泻也”。

临床上，腹泻仅为一个症状，其病因及生理病理机制复杂，不只局限于胃肠道，也常见于其他系统疾病。以陈言、张介宾为代表的医家将各种类型腹泻统归于“泄泻”进行论治，似乎简化了腹泻的辨证过程，使其在临床更具操作性，但同时也增加了误诊误治的几率。不同原因引起的腹泻，其病机不同，所表现在外的症候群自然有很大差异，因此有必要在泄泻基础上进一步细分。《圣济总录.泄痢统论》“风寒暑湿袭于外，则留连肌腠，传于脾胃；食饮不节害于内，则肠胃乃伤，不化糟粕；皆能为病，所得之源不一，故立名多端”，“施治之方，则有宜调补、宜攻化、宜收敛、宜渗泄，各随所宜以用之”，就提出了不同原因引起的腹泻，其临床表现不同，治法用方亦有别，故《类证活人书》强调“因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，而处病不瘥矣”。中医认为“有诸内者形诸外”（《丹溪心法.能合色脉可以万全》），而治病讲求“司外揣内”（《灵枢.外揣》），将泄泻分不同亚型进行论述，有利于指导临床诊疗。因此，《类证治裁》《医宗金鉴》等虽以泄泻统论腹泻，但仍在其条目下分不同亚型，如《医宗金鉴》“泻证门”将泄泻分伤乳食泻、中寒泻、火泻、惊泻、脐寒泻、脾虚泻、飧泻及水泻等进行论治。

《黄帝内经》已将泄泻分为“濡泄”“飧泄”“溏泄”和“洞泄”四大类，并对其病因病机及临床表现进行了论述，说明已经意识到泄泻有必要分不同亚型进行辨证论治。当时的分类方法，包括《难经》以脏腑分“五泄”，实际都是根据其临床表现进行的，属症状分类法。后世有关泄泻的名目较多，一般以脏腑、病因病机及病程长短命名。其中《杂病广要.泄泻》按病因将泄泻分为冷泻、热泻、飧泄（风泻）、暑泻、湿泻、食泻、酒泻、气泄、积泻等进行论治，该分型较为可行。

2 腹泻型肠易激综合征和功能性腹泻在泄泻范畴内不同亚型的关系

根据临床症状特征，IBS-D 应属泄泻中“气泻”范畴，而FDr 则与“濡泄”相吻合。

“气泻”作为泄泻的一种亚型，较早见于《丹溪手镜》，但该书未述其具体症状，《证治准绳.泄泻》有“气泻，肠鸣气走，胸膈痞闷，腹急而痛，泻则腹下稍可，须臾又急，亦有腹急气塞而不通者，此由中脘停滞，气不流转，水谷不分所致”，以及《景岳全书.泄泻》“气泄证，凡遇怒气便作泄泻者”，较为全面概括了气泻临床表现。气泻多因情绪变化而发生，便前腹痛急迫，泄后痛减，并伴肠鸣矢气、胸胁胀闷等不适，其突出症状是腹痛腹急并伴有腹泻，易反复发作甚至症状不能缓解。在IBS 诊断中，腹痛是必备条件，而研究显示患者在发病前常处于焦虑状态，尤其是IBS-D[1]。IBS-D 患者腹痛多伴随腹泻，随后疼痛多能得到缓解，这些症状特征与气泻相似。因此，IBS-D 在临床上可按气泻进行辨证论治。

“濡泄”首见于《黄帝内经》“湿盛则濡泄”，“岁水不及，湿气大行，民病腹满身重濡泄”，“太阳之胜，寒入下焦，传为濡泄”。据此，《内经类证》提出湿胜、湿气大行、下焦有寒是引起濡泄的原因[5]。《类证治裁.泄泻论治》“濡泄，身重肠鸣，所下多水，脉缓，腹不痛，湿自甚也”，《金匮翼.泄泻诸症统论》“湿泻，一名濡泄，其脉濡细，其症泄水，虚滑，肠鸣，身重，腹不痛”，系统描述了濡泄的临床表现。概言之，本病在临床上表现为水样便，易解出，伴腹胀肠鸣、身体困重等而无明显腹痛。《医宗金鉴.诸泄总括》有“湿胜濡泻即水泻”，可见所谓湿泻、水泻、濡泄，其实一也，其临床特征为泻稀溏便或水样便。临床上，如反复出现排糊状粪或水样粪，病程至少6 个月，近3 个月符合25%以上排便为松散粪或水样粪，且不伴明显腹痛或腹胀不适，即可诊断为FDr[1]。总之，FDr 临床表现与濡泄相符，应归属“濡泄”范畴。

3 论治

3.1 腹泻型肠易激综合征

《丹溪手镜.泄泻》有“气泻，躁怒不常，伤动其气，肝气乘脾，脉弦而逆，宜调气”，已认识到气泻是因躁怒伤肝，肝气乘脾所致。《景岳全书.泄泻》“气泄证，凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃；故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然；使脾气本强，即见肝邪，未必能入，今既易伤，则脾气非强可知矣”，则系统论述了气泻病因病机，即气泻与肝、脾两脏密切相关，受情绪与饮食因素影响，怒气伤肝，饮食伤脾，肝气乘脾，使中焦气机阻滞，水谷不分，从而导致气泻。可见，IBS-D 多因情志、饮食所致，其关键病机为肝郁脾虚，肝木克犯脾土。《景岳全书.泄泻》有“治此（气泻）者，当补脾之虚而顺肝之气，此固大法也，但虚实有微甚，则治疗宜分轻重耳……若既畏此证为患，则必须切戒气怒”，故治疗关键在于调气，以疏肝补脾为法，同时要注意调节情志。《寿世保元.泄泻》有“刘草窗痛泻要方，伤食腹痛，得泻便减，今泻而痛不止，故责之土败木贼也”，痛泻要方能补土泻木，是治疗气泻的经典方。方中以白术燥湿健脾，陈皮理气补脾，防风、白芍泻木益土。有Meta 分析表明，该方治疗IBS-D 效果较为明显[6-7]；罗马Ⅳ亦认可其作为植物药用于本病的治疗[1]。总之，IBS-D 可从气泻论治，法以疏肝理脾为主，临证可依据肝郁与脾虚程度不同，或以疏肝为主，或疏肝与补脾并行，或以补脾为重；另外，脾病日久可及肾，所谓“补脾不如补肾”，故病程较长者须结合益肾等法综合燮理。

3.2 功能性腹泻

《黄帝内经》认为濡泄乃湿胜、湿气大行所致。《圣济总录.泄痢门》有“夫脾为五脏之至阴，其性恶寒湿，今寒湿之气，内客于脾，则不能埤助胃气，腐熟水谷；致清浊不分，水入肠间，虚莫能制，故洞泄如水，随气而下，谓之濡泻”，认为脾喜燥恶湿，若被外在寒湿之气内客，运化失司，致水谷无法吸收，并入大肠而引起腹泻，指出濡泄与脾虚关系密切。《金匮翼》在《黄帝内经》基础上阐述濡泄的发病机理，认为“脾胃有湿，则水谷不化，清浊不分”及“水寒之气，入客肠间”均能致濡泄，且由内外湿邪相召所致。《医述.泻（附肠鸣）》“湿胜则濡泻；湿从何得？缘脾虚不能布液，水谷留于胃中而化湿也”，则提出脾虚水湿运化不及，留着胃肠亦是导致濡泄的重要原因。总之，脾虚湿盛是FDr 基本病机，以脾虚为本，湿胜为标，病性为虚实夹杂。

基于上述认识，濡泄治疗应以除湿为主，所谓“治湿不利小便，非其治也”，故《卫生宝鉴.泄泻》主张“法当除湿利小便也”，《类证治裁.泄泻论治》有“凡泄水腹不痛者，湿也，宜燥渗”，指出濡泄治疗宜燥湿为主，若病程日久，出现大肠不固、脾气下陷者，须合用固涩与升提之法，即“脾泄久宜涩，下陷宜升提”；同时提出分期、分程度治疗原则，即“初宜分理中焦，渗利下焦，久则升举，必脱滑不禁，然后以涩药固之”。总之，以濡泄辨治FDr，初期以燥湿、利小便为主，日久应酌以升提脾气、温肾固肠等综合治疗。

4 小结

中医防治IBS-D 和FDr 优势日益突出，相关临床研究也较多，尤其IBS-D。有Meta 分析显示，情志因素是IBS-D 发生的重要因素，若临床重视情志致病则能提高疗效[8]，而以疏肝健脾、调肝理脾等法治疗IBS-D，在改善腹痛、腹泻等症状及生活质量方面均优于西药常规治疗[9-10]。笔者认为，中医的泄泻包括现代医学各类腹泻，因此，临床有必要细分不同亚型进行分型论治。IBS-D 与FDr 虽均属中医学“泄泻”范畴，但两者属不同亚型，其病因、病机乃至治法均有明显不同。因此，有必要重新将IBS-D 和FDr 的中医归属范围进行界定，即将IBS-D 归属“气泻”，FDr归属“濡泄”，有利于中西医进一步契合，以更好发挥中医治疗IBS-D 和FDr 的效果。