围手术期活动路径及血栓预防干预对结直肠癌患者术后康复及并发症发生的影响

堵丽丽，李 娜

（徐州市贾汪区人民医院普外科，江苏 徐州 221011）

结直肠癌是常见的腹部外科恶性肿瘤，在我国，随着人们饮食结构和习惯的逐渐改变，高脂高蛋白的摄入量增加，其发病率呈逐年上升的趋势[1]。目前，结直肠癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗方式，切除肿瘤是治疗结直肠癌的最常用、最有效的方法。结直肠癌手术中在切除癌肿组织的同时，癌肿两侧的部分正常肠管及周边的淋巴结也一并被切除，术后容易发生腹腔出血、吻合口出血、吻合口瘘、肠粘连、肠梗阻、深静脉血栓等并发症，因此，需要加强围手术期护理干预[2]。随着加速康复外科护理的进展，基于循证医学的各种标准化、量化的临床路径及预警性护理干预理念被广泛应用于临床[3]。本文将我院普外科护理组对结直肠癌患者实施基于循证医学的围手术期活动路径及血栓预防护理干预措施的经验进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年01月～2020年02月徐州市贾汪区人民医院普外科结直肠癌手术患者48例，随机分为观察组和对照组各24例。纳入标准：（1）所有患者均顺利完成择期根治性肿瘤切除手术，术后均经病理确诊为原发性结直肠癌，无远处癌细胞转移；（2）患者术前检查均无明显心、肝、肾等重要脏器功能障碍，无凝血功能障碍，肝功能正常，认知、交流正常。排除标准：（1）排除术后复发或远处转移；（2）合并精神类认知障碍疾病；（3）合并血液系统、心脑血管、肾脏等严重疾病，长期服用抗凝血类药物，静脉血栓栓塞既往史。其中，对照组男15例，女9例，年龄范围44～81岁，平均年龄（68.58±7.36）岁；病种构成：结肠癌14例，直肠癌10例；TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例；手术方式：腹腔镜下根治术6例，经腹切除根治术18例。观察组男14例，女10例，年龄范围45～82岁，平均年龄（69.64±7.82）岁；病种构成：结肠癌13例，直肠癌11例；TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期15例，Ⅲ期8例；手术方式：腹腔镜下根治术5例，经腹切除根治术19例。两组患者临床资料具有一致性，未见明显统计差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组：对患者实施结直肠癌围手术期常规护理，术前协助做好各种检查和准备，术后病情平稳情况下指导患者床上翻身、踝泵运动活动，鼓励患者早期下床活动，循序渐进增加床边活动范围，活动时间和活动量根据患者耐受能力和个人活动意愿决定[4]。

1.2.2 观察组：在常规护理基础上，以循证医学为依据，着重加强围手术期活动路径及血栓预防护理干预。

1.2.2.1 量化围手术期活动路径：遵循快速康复理念，在患者入院后完善术前检查并经全面护理评估后，由护理小组共同制定不同时段标准化围手术期活动路径，将术后活动指导前移至术前，并建立量化活动目标。（2）路径表时段划分及相应内容设计：①入院后至术前阶段：指导患者进行腹式呼吸、室内快步走、爬楼梯、戒烟、禁酒等肺功能和体能锻炼[5]；②手术当日患者术毕返回病房后的活动以被动运动为主，责任护士可指导家属从足部到大腿按摩患者双下肢，4～5min/侧，3次/d；也可双手握住患者足踝关节做被动旋转运动，15～20次/组，5～8组/d。待患者麻醉清醒后且生命体征平稳后可摇高床头30°，协助其翻身及床上活动四肢，指导患者进行深呼吸和有效咳嗽[6]。③术后：第1d，可指导患者床上做踩脚踏车动作，坚持10min,2次/d；病情许可情况下，可床边坐起5min,3次/d；或者协助下床活动5～10min（2次/d）；第2d，踩脚踏车动作和下床活动活动时间均增加一倍，频次不变；第3d可病区内自由行走20～30min（4次/d）；第4d以后，病区内可自由行走，离床活动2～4h/d。出院日则恢复至术前状态，自由活动、每天离床活动4～6h。（3）患者术后均接受充分镇痛情况下，由责任护士按照活动路径表实施，指导患者在围手术期的不同时间段进行相应的活动，对活动情况给予记录，可根据患者实际情况活动计划做适当的调整。

1.2.2.2 血栓预防护理干预：术前全面评估患者术后可能发生静脉血栓栓塞的危险因素，对老年结直肠癌手术患者（年龄≥60岁）预防性使用低相对分子质量肝素[7]，通常于术后第3天开始使用第一剂注射用低分子量肝素钙（生产厂家：兆科药业有限公司；国药准字H10980166）5000 U/支，皮下注射，1次/d，持续 4～6 d[8]。

1.3 观察指标：

（1）患者术后恢复情况包括首次术后肠蠕动恢复时间（包括首次肠鸣音、肛门排气时间及术后进食时间）、术后下床活动依从性（术后24h内下床活动视为依从性高）、术后平均住院日、治疗总费用及术后并发症发生率。（2）采用健康调查简表（SF-36）中4个维度（生理功能、角色功能、躯体疼痛、总体健康）评价本研究结直肠癌患者生活质量，各维度总分范围0～100分，得分越高则说明生活质量越好[9-10]。

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0进行数据分析处理，正态分布计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[例数（%）]表示，采用x2检验，P＜0.05表示差异具有显著性。

2 结 果

2.1 两组术后恢复情况比较：

观察组术后肠蠕动恢复时间（包括首次肠鸣音、肛门排气时间及术后进食时间）均明显短于对照组（P＜0.05）；观察组术后平均住院日及治疗总费用明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后恢复情况比较(±s)

表1 两组术后恢复情况比较(±s)

组别 例数 首次肠鸣音时间(h)首次肛门排气时间(h) 术后禁食时间（h） 术后平均住院日（d） 治疗总费用(万元)观察组 24 40.86±11.25 43.56±13.54 33.86±13.06 10.56±2.85 3.15±0.86对照组 24 65.39±24.26 68.46±15.26 42.26±12.56 15.25±3.26 4.67±1.22 t值 - -4.4938 -5.9794 -2.2711 -5.3061 -4.9887 P值 - ＜0.0001 ＜0.0001 0.0279 ＜0.0001 ＜0.0001

2.2 两组术后并发症比较：

术后3 个月内，观察组发生吻合口出血3例，肠粘连1例，对照组发生吻合口出血5例、肠粘连3例、下肢深静脉血栓3例、吻合口瘘2例；观察组术后并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）；观察组术后早期（24h内）下床活动依从性高的患者明显多于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后并发症比较[n(%)]

2.3 两组术后近期生活质量评分：

出院3个月随访，观察组SF-36各维度得分均明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后近期生活质量评分(±s)

表3 两组患者术后近期生活质量评分(±s)

组别 例数 生理功能 角色功能 躯体疼痛 总体健康观察组 24 85.86±10.46 69.86±10.48 22.43±5.43 87.86±8.58对照组 24 65.24±9.82 55.32±6.86 29.28±6.76 62.49±8.16 t值 - 7.0409 5.6869 -3.8702 10.4966 P值 - ＜0.0001 ＜0.0001 0.0003 ＜0.0001

3 讨 论

胃肠道恶性肿瘤根治术患者围手术期的优化处理及健康指导直接影响患者术后恢复质量，近年来，提倡患者术后早期下床活动的加速康复外科理念被广泛应用于胃肠外科手术患者围手术期康复领域[11]。诸多临床研究证明，术后24～48h内下床活动可显著促进患者胃肠功能恢复[12]，贺宝金等[13]调查研究证明，临床腹部外科手术患者的术后平均下床时间是47.98h，仅有36.3%的患者能听从护理人员的口头宣教而进行早期下床活动，患者自我效能感和依从性均较差，需要探索多种形式和途径的健康教育模式。

结直肠癌患者围手术期加速康复外科健康教育包括术前指导患者掌握腹式呼吸、室内快步走、爬楼梯、戒烟、禁酒等肺功能和体能锻炼，有助于患者术后快速康复。术后加速康复的重点为指导或协助患者进行下肢按摩、床上翻身、踝泵运动等早期活动[14-15]。本研究遵循快速康复理念，着重于将患者术后活动指导前移至术前，制定早期活动计划，并建立具体且量化可行的活动目标，配合对患者术后血栓预防相关护理干预，有效提高了患者术后对早期活动的依从性，有效缩短了患者的首次肠鸣音时间、首次肛门排气时间、术后禁食时间、首次下床活动时间，患者术后平均住院天数及住院总费用明显减少，术后并发症明显降低，随访3个月，患者生活质量明显提升。

综上所述，遵循循证医学加强对结直肠癌手术患者实施围手术期活动路径及血栓预防护理干预，患者术后早期下床活动依从性明显提高，可促进患者术后肠功能恢复，缩短住院时间，减少医疗费用，降低术后并发症，提高生活质量，临床应用价值良好。