同指顺行与邻指逆行岛状皮瓣修复指端组织缺损的临床研究

夏振京

（连云港圣安医院骨科，江苏 连云港 222100）

指端在日常生活过程中的精细操作起决定性作用，是具有高度发达的触觉器官，有丰富神经网络分布[1]。指端缺损是手外科常见疾患，因而最大程度恢复指端的功能是临床工作的重点[2-3]。关于指端缺损修复，皮瓣移植一直是外科术式优选方案，近年研究表明，运用不同的皮瓣移植修复指端缺损，效果不一[4-6]。我院自2013年3月至2019年8月共收治42例56指指端缺损患者，我们应用同指顺行或邻指逆行岛状皮瓣修复指端缺损，并对两组患者的临床效果作对比研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取江苏省连云港市圣安医院骨科2013年3月～2019年8月收治的指端缺损患者共42例56指。采用同指顺行岛状皮瓣修复（观察组）20例26指，其中男17例，女7例，平均年龄（41.01±11.53）岁，平均损伤面积（2.06±0.63）cm2。采用邻指逆行岛状皮瓣修复（对照组）22例30指，其中男14例，女8例，平均年龄（39.54±14.24）岁，平均损伤面积（2.24±0.64）cm2。按Ishikawa分类标准：其中观察组：II型13指，III型8指，IV型5指，对照组：II型14指，III型10指，IV型6指。按受伤原因分类：观察组：机械轧伤：12指，电锯伤：8指，挤压伤：6指，对照组：机械轧伤：14指，电锯伤：6指，挤压伤：10指。排除标准：长期运用激素者、既往恶性肿瘤病史者、糖尿病患者及不接受随访调查者。见表1

表1 两组患者一般资料对比

观察组采用同指顺行岛状皮瓣修复，对照组采用邻指逆行岛状皮瓣修复（P＜0.05）

1.2 手术方法

所有患者均采用全身麻醉方法进行手术，上臂采用止血带止血，清理消毒创面。同指顺行岛状皮瓣修复法：术中根据创面需要设计“V”型皮瓣，于伤指的“劣势侧”切取掌指侧的皮瓣，以该侧指动脉的走行方向为中轴线，并以“锯齿状”游走切开皮肤、皮下组织，充分游离该“劣势侧”的指动脉、静脉及神经。利用血管和神经可延展性分离、结扎指动脉的相应分支，可适当的屈曲远、近端掌指关节和指间关节，皮瓣的蒂部可分离至指掌关节的近端，直至岛状皮瓣可以覆盖指端创面。保证岛状皮瓣无张力，然后冲洗创面至无活动性出血。将岛状皮瓣顺行推行至指端创面，无张力缝于创面处，皮瓣内的固有神经与受区内的神经残端端端吻合[6]。供区不作皮瓣修复，直接缝合拉拢。

邻指逆行岛状皮瓣修复法：于邻指中节指掌侧方设计大小合适皮瓣。并于该指蹼移行部位切开皮肤，清晰解剖出掌指侧的神经及指动脉为血管蒂，于指蹼血管分叉处的近端结扎总血管，进而让皮瓣供受区的对应区域指固有血管成为血管蒂。同时切断岛状皮瓣侧的指神经，并在患指对侧“Z”形切开皮肤，往两侧游离潜行使之形成可视隧道，游离血管蒂至受区中节的1/2处时岛状皮瓣逆转180度，使之覆盖创面，并将血管蒂置于可视隧道，缝合固定。供区不作皮瓣修复，直接缝合拉拢。

1.3 术后治疗

术后常规抗感染、营养神经、改善局部微循环等对症治疗，手术区域10天拆线并渐进性的开始手指的功能锻炼。

1.4 监测指标

术后随访观察6月，主要的随访指标包括：患者有无触觉痛觉过敏、术后外观满意度、移植区域与正常区域温度差及皮瓣的两点辨别觉。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS20.0统计学软件分析计量资料采用用均数t检验；计数资料采用字x2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

所有移植皮瓣均成活。观察组术后外观满意度为92.3%，明显高于对照组66.7%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组平均温度差为（0.46±0.29）℃，明显低于对照组（1.17±0.32）℃，差异有统计学差异（P＜0.05）；两点分辨觉方面，观察组平均（3.35±1.66）mm，明显小于对照组（9.13±3.32）mm，差异有统计学差异（P＜0.05）；观察组患者在痛、触觉异常发生率为23.1%，明显低于对照组50%（P＜0.05）。见表2

表2 两组患者术后6月各项指标对比

观察组采用同指顺行岛状皮瓣修复，对照组采用邻指逆行岛状皮瓣修复（P＜0.05）

3 讨 论

指端的广义定义是指远侧指间关节至指尖的组织总称，临床上通常以屈伸肌腱以远的组织为界定[7]，具有丰富的神经网络、灵敏的触觉感受器及个体化的螺旋指纹，在复杂的手部功能活动中起到“眼睛”的作用[8-9]，因而选择合适的手术方式修复指端缺损对手指乃至手功能的最大限度恢复极为重要，目前临床主要以皮瓣移植修复为主，且可选择方案较多，常见的皮瓣有指固有动脉岛状皮瓣、“V-Y”皮瓣、同指逆行岛状皮瓣、邻指逆行岛状皮瓣、足趾游离皮瓣、腹壁游离皮瓣等，其各有优缺点，且临床效果不一。赵琴琴等[10]研究发现采用局部“V-Y”皮瓣推行法修复指尖缺损，术后易出现感染、皮瓣坏死及触痛觉异常等不良并发症。而宋彦杰等[11]研究发现运用“V-Y”皮瓣修复指端缺损具有使伤指少许延长的作用，有助于手指功能恢复。亓立祥等[12]认为同时逆行岛状皮瓣移植不带指固有神经，故而皮瓣感觉功能恢复较差，且因结扎一侧指动静脉后易出现血液回流不畅，进而导致皮瓣易血液淤积，张力较高，易致皮瓣坏死。而王辉等[13]通过临床研究证实同指逆行岛状皮瓣移植治疗指端缺损临床效果满意、操作简单，值得临床推广。邻指逆行岛状皮瓣、足趾游离皮瓣、腹壁游离皮瓣等术后虽质地满意、外观良好，但存在术后易出现指端辨别觉差、痛觉过敏、色素沉着等并发症，已逐渐不被临床首选。

解剖学[14]研究证实指固有神经、动脉于远侧指关节附近发出分支支配掌指侧皮肤，指端皮下组织存在丰富的垂直分布毛细血管，因而同指顺行含神经血管皮瓣修复指端缺损勿需缝合血管，仅需多带神经组织即可保障指端静脉回流；董玉金等[15]通过研究证实同指顺行岛状皮瓣含固有神经支配，因而同指指顺行岛状皮瓣两点辨别觉明显优于其它皮瓣移植。本次研究结果显示，同指顺行皮瓣修复组术后两点辨别觉、移植皮瓣温度差均明显优于邻指皮瓣移植组，究其原因可能与同指动脉顺行皮瓣含固有神经、血管，术后易于建立神经脉络网及静脉回流网，进而有利于指端神经血管的恢复。本次研究还发现同指顺行皮瓣修复组术后外观满意度为，明显的高于对照组，差异具有统计学意义，究其原因可能与其同指顺行取瓣有可取面积大、可推行距离长有关，另外，亦与同指取瓣不伤健指，供受区皮肤质地、色泽、厚度、组织结构相似有关。

关于同指顺行岛状皮瓣修复指端缺损的手术注意事项，我们总结如下：（1）术中一定使用止血带，保证术野清晰，另外，使用止血带过程中注意不要驱血过度，以免影响视野血管解剖，不易精准取瓣；（2）皮瓣游离过程中应遵循“若隐若现”或“雾里看花”的原则，即手术过程中要尽量避免完全游离神经血管束，应保证血管神经束附近带有少量筋膜结构，这样既可防止术中扯断血管神经，又可保证皮瓣的局部静脉回流； （3）皮瓣游离过程中两侧均不宜超过侧中线，以免影响皮瓣血供；（4）游离皮瓣至指掌关节处时宜呈“锯齿”样，防止术后瘢痕挛缩影响手指功能；（5）皮瓣血管蒂位置应尽量宽松，避免血管蒂扭转，影响血液循环；（6）术后两周，可开始关节锻炼，加快功能恢复。

综上所述，同指顺行岛状皮瓣修复指端缺损具有术后外观美观饱满、供受区皮肤质地相近、血运良好、抗感染力强，且自带指固有神经，利于感觉的恢复；不伤健指，无需外固定，有利于关节的功能恢复，相较于邻指逆行皮瓣移植确有优势，对于临床适应症确切的患者，值得推广运用。