胆道镜下液电碎石在肝内胆管结石的临床应用

周京涛

（新疆医科大学第七附属医院普外科，新疆 乌鲁木齐 830000）

肝内胆管结石为临床常见结石病，发病于肝内胆管系统，以右肝管、左肝管分叉部以上胆管为高发部位，是一种原发性胆结石。肝内胆管结石的形成因素为先天性胆管变异、胆汁淤滞、胆管梗阻、胆管感染，病理改变包括肝实质损害、胆管感染、胆管机械性梗阻、肝内胆管狭窄与扩张等。结石性质主要为胆色素结石，部分为胆固醇结石[1]。肝内胆管结石的症状因结石的位置不同而出现差异，主要为胀痛，还可能合并肝管气管瘘、胆道出血、肝胆管癌、门静脉高压症、肝硬化、肝脓肿等，严重者引发感染性休克与败血症。当前，临床在治疗肝内胆管结石患者时常采用手术治疗，包括肝叶切除术、肝切开取石术等，随着内镜技术逐渐应用成熟，胆道镜取石效果显著，但部分患者存在胆道狭窄、结石嵌顿等现象，增加治疗难度。研究指出，肝内胆管结石患者采用胆道镜下液电碎石治疗，有效提高治疗效果。本文将以50例患者为对象，探究胆道镜下液电碎石在肝内胆管结石的临床应用，为临床实践提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以肝内胆管结石患者50例为研究对象，研究时间为2018年4月-2019年4月。所有患者中，男性患者21例，女性患者29例；最小年龄为28岁，最大年龄为54岁，年龄平均值为（39.84±4.98）；使用B超、CT、MRCP等诊断，左肝内6例，右肝内11例，左右肝内10例，左肝内并胆总管3例，右肝并胆总管8例 ，左右肝并胆总管12例。纳入标准：资料齐全；认知正常；均熟知本次研究，并表示自愿参加。排除标准：其他结石；恶性肿瘤；心肺等重要器官功能异常；精神障碍；不配合研究者。

1.2 方法

设备：使用胆道镜（型号：日本O l y m p u s CHF-T20 型；），取石篮，TCS-B-Ⅰ体内冲击波碎石仪。

操作：经窦道或胆总管切口置入胆道镜，对胆总管下端的通畅情况进行探查，以及十二指肠乳头功能良好情况，对肝内胆管进行探查，使用胆道镜可见结石比所在胆管更大、网篮趋势困难、结石嵌顿难取时，使用液电碎石粉碎结石，在结石被击碎以后，使用取石网篮逐一取出结石碎块，或者电击为泥沙样结石，实施冲洗，或者由十二指肠乳头自行进入肠腔。设定碎石能量是0.6-0.8J，若结石较硬，设定最大输出能量低于1.0J。若患者胆管粘膜出血，需暂停操作，使用肾上腺素生理盐水进行冲洗止血，在手术完成以后，取T管放置，并妥善固定。

1.3 观察指标

详细统计所有患者的治疗效果、不良反应发生率，进行统计学分析。

治疗效果：结合结石残留情况进行评估，分为显效、有效与无效三个等级，结石无残留，即为显效；取出大部分的结石，即为有效；不满足以上情况，即为无效。

2 结 果

2.1 患者治疗效果

50例患者中，32例患者实施1次液电碎石，15例患者实施2次液电碎石，3例患者实施3次液电碎石。显效38例（76.00%），有效12例（24.00%），无效0例（0），治疗有效率为50例（100%）。不良反应如下：上腹胀痛3例，胆道出血4例，不良反应发生率为7例（14.00%）。如表1所示。

组别 显效 有效 无效 有效率 上腹胀痛 胆道出血 不良反应发生率n=50 38（76.00%） 12（24.00%） 0 50（100%） 3 4 7（14.00%）

3 讨 论

肝内胆管结石是胆道外科治疗难点，具有较高的残石率与复发率，研究数据表明，肝内胆管结石术后的残石率约为60%-70%。肝内胆管取石困难的重要原因之一为肝内胆管巨大结石与嵌顿结石，多为铸型，将整个胆道堵住，取石篮无法通过，这也就意味着无法使用取石篮将结石套住，无法取出结石，当反复使用取石篮进行取石时，不仅延长手术时间，还增加了并发症发病率[2]。大量临床实践表明，胆道镜联合液电碎石治疗，可有效解决以上问题。液电碎石是使用同轴双极碎石电极，生理盐水在通电以后可造成高电压脉冲放电，水中震动电力冲击波，释放出水中溶解气体，形成微小的气泡，在冲击波运动下膨胀且崩溃，击碎结石。在1973年，经T管窦道液电碎石首次实施，且取得成功。有学者针对不同冲击波碎石治疗有效率进行研究，结果可见，液电碎石的碎石成功率约为89%-98%，明显高于激光碎石、气动碎石、超声碎石。本次研究结果可见，50例患者中，32例患者实施1次液电碎石，15例患者实施2次液电碎石，3例患者实施3次液电碎石。显效38例（76.00%），有效12例（24.00%），无效0例（0），治疗有效率为50例（100%）。表明肝内胆管结石患者使用液电碎石术治疗具有显著治疗效果。

在胆道镜下液电碎石术治疗过程中，伴随多种并发症，包括发热、出血、疼痛等，本次研究结果可见， 不良反应如下：上腹胀痛3例，胆道出血4例，不良反应发生率为7例（14.00%）。因此，需及时处理并发症，确保手术过程顺利进行。对于胆道出血者，在出血部位滴注肾上腺素生理盐水进行止血；对于发热者，一般情况下无需实施特殊处理，使用退热药物控制体温，直到恢复症状，若退热药物的治疗效果不佳，可取抗生素治疗；对于疼痛患者，多采用止痛药进行治疗，有效缓解症状[3]。在取石过程中，为了有效预防并发症，可采用以下措施：（1）在取石操作之前，使用影像学诊断对结石位置进行确定，确保心中有数。（2）在实施胆总管探查术以后放置T管时需选择22号管，胆总管切口、腹壁切口间放置的T管长度最短，有助于取石。（3）T管需妥善固定，避免发生脱出，若患者出现脱落现象，需立刻重新放管。（4）使用胆道镜观察，电极尖端需对准结石的中部，与结石之间的距离为0.5-1.0mm，与胆道镜之间的距离为3.0-5.0，避免对胆道造成损伤。（5）电极间断较为锋利，治疗过程中需认真小心，避免将胆道划伤。（6）操作过程中，生理盐水需充满胆管腔，确保视野清晰，避免出现碎石遮挡[4]。

综上，对肝内胆管结石实施胆道镜下液电碎石术治疗，有效提高结石清除率，不良反应少，安全性高，可广泛应用于临床。