双胎妊娠分娩时机及分娩方式临床特点分析

朱晶萍

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州）

0 引言

随着辅助生殖技术及我国“二孩”政策的开放,双胎妊娠的发生率呈现明显上升趋势。然而，双胎妊娠属于高危妊娠,其母儿并发症多，围产儿及新生儿死亡率高[1]。因此分娩方式的选择至关重要。2019年6月至2020年6月于本院住院分娩双胎妊娠共计925例，现将临床资料进行回顾性分析。

1 资料分析

除外死胎(包括一胎死亡和二胎死亡)、致死性畸形或畸形引产的孕妇，2019年6月至2020年6月于本院住院分娩双胎共计925例。其中25-27+6周20例（2.16%），28-31+6周78例（8.43%），32-34+6周196例（21.19%），≥35周631例（68.22%）；择期剖宫产例545例（58.92%），急诊剖宫产305例（32.97%），阴道分娩75例（8.11%）。

2 结果

2.1 分娩孕周与新生儿窒息的关系

本研究中双胎妊娠共计925例，新生儿窒息共计27例，无新生儿死亡。记录1分钟Apgar评分，1850例围生儿中，新生儿窒息28例，其中青紫窒息25例，苍白窒息3例。其中25-27+6周青紫窒息4例（10.00%），苍白窒息1例（2.50%），28-31+6周青紫窒息5例（3.21%），苍白窒息1例（0.64%），32-34+6周青紫窒息7例（1.79%），苍白窒息1例（0.26%），≥35周青紫窒息9例（0.71%），苍白窒息无。见表1。

表1 分娩孕周与新生儿窒息关系

2.2 双胎妊娠选择性剖宫产手术指征分布

本组选择性剖宫产共计545例，其中合并前置胎盘19例（3.49%）,疤痕子宫（包括子宫下段剖宫产及其他子宫手术史）55例（10.09%）,高血压疾病（包括妊娠期高血压、妊娠合并慢性高血压、子痫前期及子痫）61例（11.19%），肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）43例（7.89%），胎儿因素60例（11.01%），母亲因素19例（3.49%），不伴有其他剖宫产手术指征288例（52.84%），见表2。

表2 选择性剖宫产时第一指征

2.3 胎方位及分娩方式的选择

371例双胎妊娠中（不伴有其他剖宫产手术指征288例以及阴道试产83例），剖宫产比例为77.63%。其中第一胎为头位仅有81位存在阴道分娩意愿，其中双头位55例，头/臀23例，头/横3例，见表3。

表3 胎位及分娩方式选择

2.4 分娩方式与新生儿窒息关系

925例双胎妊娠中，择期剖宫产545例，阴道分娩（包括第1胎或第2胎阴道助产）75例，试产过程中急诊剖宫产8例，其余急诊剖宫产包括产前出血、脐带脱垂、产前筛查的胎儿窘迫以及其他临产后不适宜阴道分娩的双胎妊娠，见表4。

表4 分娩方式与新生儿窒息关系

3 讨论

3.1 分娩孕周与新生儿窒息的关系

早产是双胎妊娠面临的主要危险，已有研究显示57.8%的双胎妊娠在37周以前自然分娩[2]，而38周以后双胎妊娠发生胎死宫内的风险也会显著升高[3]，因此选择合适的孕周进行计划性分娩既可以避免不必要的医源性早产，也能改善围产儿不良结局的发生。对于胎儿有存活能力、无明显畸形、绒毛膜羊膜炎及胎儿窘迫及其他严重并发症及合并症时，应设法延长孕周，防止早产，而早产不可避免时，应综合考虑母儿情况以及医院自身对于双胎妊娠处理以及新生儿复苏救护能力，选择适宜的分娩方式，当然重点在预防。

3.2 分娩方式的选择

对于双胎妊娠来说，应综合考量孕周、绒毛膜性、妊娠期合并症及并发症、胎儿发育情况、孕产次及胎方位等，并且根据当地医院医疗条件和医疗水平，与孕妇及家属充分沟通，权衡利弊，共同制定适宜的分娩方式。我国目前的双胎妊娠指南，仅有单绒单羊双胎为剖宫产手术指征[4]，其余双胎妊娠剖宫产手术指征与单胎妊娠相同。目前对于无并发症的双绒双羊及单绒双羊双胎，国内外共识及指南均推荐，如第一胎为头位，在孕妇充分了解风险后都可以考虑阴道试产[5]。

综上所述，双胎妊娠的分娩孕周及分娩方式需要综合评估，制定个体化的处理方式。虽然目前研究均显示剖宫产并不能改善母儿结局[6]，但是实际工作中双胎妊娠剖宫产率明显高于单胎妊娠。目前国内外对于双胎妊娠自然分娩的影响因素研究较多，但都没有量化的指标可以客观的评估双胎妊娠自然分娩成功率。因此在参考国外研究资料的基础上，仍需要我国大样本的流行病学资料，根据循证医学制定与我国人群及国情相符合的评价体系[7,8]。