实现多院区同质化医疗服务的路径：标准化管理

——张思兵 徐元杰 吴晓松 冯 丹

“一院多区”医院，即多院区医院，是指具有一个独立法人资格，有统一的财务管理，在同一家医院名称之下，由两个或两个以上地理位置分散的院区所组成的医院[1]。随着医药卫生体制改革的深化，落实分级诊疗，建立优质高效的医疗卫生服务体系的必然要求使“一院多区”成为卫生体制改革的新生事物、医疗资源整合的新模式[2]。如何有效进行多院区管理，成为困扰诸多医院管理人员的大问题[3]。寻求“一院多区”最优的管理模式，使之获得最佳的成效是医院管理者亟待研究和破解的课题[4]。文章通过对解放军总医院“一院多区”医疗管理问题进行分析，研究实施标准化管理策略，探索“一院多区”医疗规范化、同质化管理的有效模式。

1 “一院多区”模式分析

目前，我国“一院多区”医院管理模式可分为松散型、紧密型和混合型三类[5-6]。(1)松散型。是在核心院区统一管理下，分院区作为一个或多个相对独立的医院，按照其独立体系独立经营；(2)紧密型。由核心院区统一管理，分院区为下属医院，院领导层负责制定医院整体发展规划，统筹学科建设，人权、财权、管理权、绩效及分配权统一；各院区管理者是中间层，负责本院区运行；科室是执行层，负责开展临床诊疗服务工作。(3)混合型。在核心院区之外建立一个或多个院区，将分院区作为部分专业学科所在地，设有专门的管理机构依照核心院区的统一部署进行管理。

随着军队改革的深化以及医疗卫生资源重组的必然要求，该院由单一院区发展为3个院区，目前是8个中心、1个分院，9个院区分布在北京市海淀区、丰台区、东城区和海南省三亚市。9个院区中有6个原是独立法人单位医院，7个单位原科室是按综合医院设置。“一院多区”壮大了医院规模，整合了医疗资源、人力资源，聚集了更多的优势学科、知名专家和高端人才，无论是硬实力，还是软实力，都为医院搭建了一个更高起点的发展平台。但是，在医院整合初期，面临整合后的复杂结构、人员、资源、学科、技术等现实问题，如何通过组织结构重整、优势学科重布、人力资源重配，构建新的管理模式，实现多院区、多项业务统筹、协同、共建、共享、共赢，达到“1+1>2”的效果成为医院管理者亟待解决的问题。

该院在广泛调研国内外医疗集团、医疗协作联合体管理模式，分析美国医疗集团最为常见的医院联合体、摊派董事会结构、准公司模式和公司结构4种组织形式以及英国医院托拉斯管理模式的利弊；借鉴了国内大庆油田总医院医疗集团的“三级管理模式”、厦门模式分片区医疗共享范例、上海申康医院发展中心“法人管理化模式”、潍坊“管办合一”模式的优点[7]，最终采用了院级、中心、科室3个层级的紧密型管理模式实施多院区管理，即统一管理又各有重点，使统筹集中与分散管理相结合。

2 “一院多区”医疗管理问题分析

2.1 医疗管理顶层设计问题

从规模上看，医院由单一院区发展到多院区，医疗的管理也随之由原来的“医院-临床部-科室”三级管理变成了“医院-医学中心-临床科室”的三级管理。管理层次都是三级，管理职能却发生了较大变化，医疗管理难度也相应增加。医院有6个新并入医院，2所专科医院，4所综合医院。6所医院并入前均为独立法人医疗机构，有着各自的制度体系、管理模式和运行机制。整合后，通过调研发现，6所新加入医院与原总医院在医疗管理程序、管理人员职能定位等方面，要求不尽相同。院级医疗主管部门与各中心医疗管理部门之间、职能部门与临床科室之间；中心与中心之间、不同中心同一学科之间沟通不畅，没有形成横向、纵向一体化同步协同。破解“一院多区”一体化医疗管理，有待顶层设计。

2.2 医疗安全文化统一问题

整合的医院大多有着较长的建院史，并形成各自的质量安全文化。由于历史沿革不同、地理位置不同，学科发展和技术水平有差异，这些差异导致了多院区一体化管理过程中的文化冲突，影响医院的整体运行。融合多院区的质量安全文化是一个复杂而艰难的过程，需要从精神、制度、物质、经济、行为等多方面着手，实际操作难度较大[8]。

2.3 医疗服务同质化问题

多院区医疗同质化的关键在于各院区医疗质量的均一性，其主要表现在医疗服务以及医疗技术的同质性。一方面，各院区医疗服务模式不一致，医疗服务水平参差不齐，导致各院区医疗服务质量的差异；另一方面，由于各院区人员技术水平、医疗设备等方面的差异，各院区医疗服务提供能力也不尽相同[9]。调查结果表明，医院各院区在患者接诊流程上、就诊环境设施上、医院门急诊、住院服务便利程度上、患者就医体验上，以及医务人员医疗技术水平上、医疗设备配置上、药品器械保障上，均存在不同程度的差异。医院规模扩大了，而患者对于医院的满意度却出现下滑，医院整体和部分医院的医疗服务质量有所下降。这与国内同类医院情况相同。有研究报道，多院区间的空间距离使得相互之间难以建立适宜的人力资源和物质资源的共享机制，在院区同质化上表现出3个方面的主要问题：一是大型设备重复购置，设备难以同质化；二是多院区不可能同等布局，科室难以同质化；三是医生的医疗技术和水平不能复制，人才难以同质化[10]。

2.4 医疗管理机制统一问题

多院区间医疗管理无论是在组织体系、运行管理、监管手段、培训机制、绩效管理等方面均存在差异。有的院区有着完善的三级医疗质量管理组织体系、制度体系，制定了医疗质量管理办法；明确了各级组织日常质量监管的分工与责任；建立了完善的质量日报、周报、月报、季报、年报等报告机制；借助信息化手段，监控质量运行关键指标、上报不良事件，由专门部门对异常监测指标、不良事件进行处置，组织持续改进；按期开展医疗质量相关培训，每月进行质量安全讲评；将质量指标运行情况纳入目标考评和绩效分配。但是，有的院区还没有形成完善的三级质量管理体系，有的院区医疗质量管理制度体系不健全，有的院区医疗质量监管手段还停留在半手工状态。院区间在医疗管理基础、管理体系、管理水平和管理手段上不平衡，距离形成全院“一盘棋”管理还存在较大差距。

图1 标准体系架构图

2.5 医疗资源共享共用问题

多院区的合并，人力、物力、财力资源增多，优势学科、知名专家的数量增加，本应成为医院核心竞争力提升的催化剂，但是，在院区合并之初，由于没有建立院区间人力资源调配、医疗资源共享、医疗信息共用的管理办法和运行机制，以及诊疗活动成本核算、绩效考评办法等，这些都直接或间接影响到了医院整体医疗资源的共享共用。如，院区之间患者转诊、会诊和联合治疗，医疗设备的共用，检验检查报告互认，医疗信息互通等。多院区医疗资源的盘活，不仅能破解多院区成本控制的难题，还能充分利用整合所带来医疗资源扩大的红利，取得“1+1>2”的效益。

3 医院标准化管理策略

标准化是以具有重复性特征的事物为对象，以实现最佳经济效益为目标，有组织地制定、修改和贯彻执行各项标准的活动过程。标准化管理是组织管理的基础与手段，它为实现各项管理职能提供了共同的遵循[11]。国内外医院管理的经验表明，医院实施标准化管理是提高医疗质量、实现医疗同质化的有效途径。特别是发达国家，早在20世纪50年代就开始了医院标准化的研究和实践，积累了很多成功经验。学习和借鉴这些经验，对于推动我国医院管理标准化工作的发展具有积极意义[12]。

3.1 完善标准体系，实现一院多区一体化管理

标准化管理是一种现代科学管理方法。该院在2011年至2015年连续5年开展医院标准化管理探索与实践，建立了医院标准化体系，标准化管理也走向常态化[13]。但是，原有的基于单体医院的标准体系不适用于目前“一院多区”的管理，需要针对现有组织架构布局进行顶层设计，构建新的标准体系框架。

在借鉴国内外多院区医疗集团、企业集团化管理经验，结合医院发展和各院区特点，以医院核心价值观、医院文化和发展战略为中心；以医院与中心、中心与科室、科室与岗位间纵向一体化管理，中心与中心、同类科室间、相同岗位间横向一体化管理为目标，围绕指导医院运行的“八大体系”，即战略体系、文化体系、组织体系、流程体系、制度体系、绩效体系、标准体系和信息体系，建立医院院级、中心及科室三级标准体系。院级从顶层明确了医院“八大体系”各自的组织职责、目标、制度、要素等标准内涵和内容，它是各中心、各科室标准化建设的指导性文件；各医学中心重在落实医院发展战略，推行医院文化，在医院标准体系框架下根据本中心的学科定位进行补充，侧重于对本中心的组织、流程、标准建设和标准化管理，补充院级未涉及的标准化活动；科室遵照医院、中心标准化要求，结合本科室业务和管理，开展本科标准化活动，做到全院上下标准文件的系统性、一致性和各层级之间的连贯性、继承性，也保证了同一级别间的相互协调性、互补性。标准体系架构见图1。

3.2 从岗位标准做起，保证多院区服务同质化

医院现有的8个医学中心，一个分院，每一个都有其优势专科，但多数都是一个综合医院，具有“大专科小综合”的特点，所以，多个院区间科室构成上，存在科室重复、岗位相同的现象。在没有统一的标准之前，各自独立运行。各中心或分院间相同科室存在业务流程不一致、同种疾病治疗方案不相同，相同岗位工作范畴、工作要求不一致等现象。为此，医院对相同科室的相同医疗服务、岗位职责和岗位管理建立统一规范。通过医院与中心、中心与中心间协商，达成共识，对共性问题利用标准化技术，形成业务标准、技术标准、工作标准、诊疗路径；对相同岗位，制定相同的岗位说明书，明确岗位资质、岗位职责、工作范畴、工作要求和考核标准；统一培训标准，包括培训内容、要求和考核。标准化管理的目的是通过为各岗位提供标准遵循，规范各岗位服务行为；各个岗位的员工依据标准，主动进行自我管理、自我约束，保证各岗位服务的同质化，提高医院整体医疗质量和运行效率。

3.3 以核心制度为抓手，统一多院区医疗质量管理

医疗质量管理是医院管理的基础性工作任务，需要从制度层面给予保障，实现多院区统一管理和制度的全覆盖。18项医疗核心制度为患者安全和医疗质量提供了基本遵循。2018年，国家卫生健康委组织相关专家对18项核心制度的定义、内容和基本要求进行了细化，印发了《医疗质量安全核心制度要点》(国卫医发〔2018〕8号)，以指导医疗机构进一步理解和贯彻落实，保障医疗质量和患者安全。

该院多院区既往根据国家统一要求，分别制定了自己医院的医疗质量核心制度。由于各院区的管理模式不同，对制度的理解存在差异，制度内容、要求程度各不相同。为此，医院基于制度顶层设计，遵照国家卫生健康委发布的《医疗质量安全核心制度要点》，细化、完善医院18项核心制度和相关配套文件，统一内容、统一要求、统一监管办法。通过加强18项核心制度的宣贯，强化各院区的医疗质量和患者安全意识；通过将18项制度融入医疗工作之中，提升医院整体医疗质量水平；通过自觉践行18项核心制度，培育医院质量安全文化。

3.4 实施信息互联，实现对多院区监管与考核

通过局域网联通各院区，实现“十率±X”关键运行KPI指标的同步监测，实现日报、周报、月报，院领导和各级管理层可以第一时间掌握全院、各院区指标运行情况。建立医院定期巡查机制，根据重点工作和集中问题，组织管理者到各院区进行督导检查，及时发现各院区的运行风险，并组织整改。利用院周会，对各院区药品和耗材使用、临床用血、感染控制、手术和医疗质量指标等进行通报，并将讲评结果与目标考评和绩效奖励挂钩。由于医院多院区运行时间不长，院区间信息互联工作还有很多尚在探索之中，距离院区间信息互联互通仍有距离，目前院区间管理主要采用督导检查和信息化相结合的方法。随着医院信息化网络平台的搭建，院区间运行管理、标准监测、质量追踪时效性将会大大增强，这为医院院区间精细化管理提供了技术手段。

4 小结

该院在2011年至2015年连续5年开展标准化工作，积累了单一院区的医院标准化管理经验，取得了一定成效。同时也为军队医院改革、医院重组扩大之后，统一实施标准化管理奠定了基础[13]。该院实施标准化管理的实践表明，问题是标准化的靶向目标，没有问题意识就没有标准化管理；医院应从顶层设计，系统化地建立适合本院的标准体系，建立以问题为导向，运用标准解决问题的管理机制，强调按标准做起，提高标准自觉，使标准内化于心，外化于行；标准化管理有助于形成多院区统一的质量安全文化，是实现多院区一体化管理、同质化服务的有力抓手，也是实现一院多区间横向协同、纵向一致，达成医院质量安全管理目标的有效途径。由于该院多院区合并刚3年，多院区标准化管理仅在重点工作上进行了尝试，尚未全面展开，其成效还有待日后进行总结，多院区标准化管理仍然在路上。