Citrin缺陷致新生儿肝内胆汁淤积症40例临床分析

房春晓 陈敏霞 杨峰霞 谭丽梅 叶家卫 徐翼

Citrin缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症(NICCD)是一种由 SLC25A13基因突变导致的常染色体隐性遗传病。其在新生儿或婴儿期发病[1]，确诊需行基因检测。该病无特效治疗方法，但临床发现无乳糖并强化中链三酰甘油(medium chain triglyceride，MCT)的治疗奶粉可迅速改善患儿病情[2]，若错过早期最佳治疗时间，可进展至不可逆性终末期肝病。本研究对40例NICCD患儿的临床特征、治疗和随访等情况进行分析。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2016年1月至2017年6月在广州市妇女儿童医疗中心感染科住院治疗的40例NICCD患儿。

二、方法

(一)纳入标准和排除标准 入院诊断为婴儿胆汁淤积症的患儿，住院期间完善生化、血串联质谱分析等检查，并经SLC25A13基因检测证实为纯合突变或复合杂合突变作为确诊标准[1-3]。同时排除其他所致肝功能异常及黄疸的因素：如病原(肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、风疹病毒、弓形虫、梅毒等)感染、母乳性黄疸、胆道闭锁、先天性胆总管囊肿、肝脏肿瘤等。

(二)治疗情况 均予饮食指导，包括停用母乳，给予无乳糖和(或)强化MCT的配方奶粉喂养，同时予护肝、利胆等对症治疗。

(三)随访方式 随访患儿的实验室结果及黄疸消退情况，电话随访患儿一般情况、喂养方式、饮食偏好等。

三、统计方法

结 果

一、基本情况

40例NICCD患儿中，男19例，女21例，足月39例，早产1例。出生体质量为(2.92±1.01)kg，低出生体重5例(12.50%)，年龄为(114.4±60.5)d，均以皮肤黄染为首诊原因，无特殊家族史。主要临床表现为黄疸(40/40，100.00%)、圆胖脸(31/40，77.50%)、肝大(25/40，62.50%)、脾大(10/40，25.00%)、生长发育迟缓(13/40，32.50%)。

二、实验室检查结果

40例患儿多在2～4个月时临床表现最严重，均有肝内胆汁淤积表现，总胆红素、直接胆红素、γ-谷氨酰转肽酶、总胆汁酸等升高，同时伴转氨酶升高，以AST升高明显(40/40，100.00%)。其他实验室检查改变包括低白蛋白血症(36/40，90.00%)、低血糖(26/40，65.00%)、贫血(18/40，45.00%)等，伴有血乳酸升高(37/40，92.50%)，另有一半的患儿伴有轻度血氨升高，77.50%的患儿(31/40)伴有凝血酶原时间延长，但临床无活动性出血倾向。见表1。

表1 40例NICCD患儿实验室检查结果

血串联质谱分析提示全部患儿均见瓜氨酸、蛋氨酸异常升高，升高幅度最高可达10倍以上，其他氨基酸升高情况依次为苏氨酸(38/40，95.00%)、精氨酸(36/40，90.00%)、酪氨酸(28/40，70.00%)，升高幅度以1～2倍多见。酰基肉碱以游离肉碱(15/40，37.50%)及长链酰基肉碱升高(7/40，17.50%)为主。65.00%(26/40)的患儿尿气相色谱质谱有机酸分析检测到大量4-羟基苯乳酸及4-羟基苯丙酮酸。

三、SLC25A13基因突变分析结果

40例患儿共发现8种突变类型，最常见的类型为Ⅰ(851del4)型(37/40，92.50%)、Ⅲ(1638ins23)型(10/40，25.00%)、Ⅹ(IVS6+5G>A)型(9/40，22.50%)。纯合突变以Ⅰ型纯合突变为主(19/20，95.00%)；双杂合突变类型依次为Ⅰ型+Ⅹ型(8/20，40.00%)、Ⅰ型+Ⅲ型(5/20，25.00%)、Ⅲ型+Ⅹ型(2/20，10.00%)。进一步分析发现，临床表型并不以基因型的改变而不同，纯合突变组和双杂合突变组间比较差异无统计学意义。

四、治疗和转归

全部患儿自诊断NICCD起即停用母乳，给予无乳糖和(或)强化MCT的配方奶粉喂养，同时予护肝、利胆等对症治疗，肝功能逐渐恢复，治疗2周时，AST、直接胆红素及γ-谷氨酰转肽酶比较差异均有统计学意义。无乳糖并强化MCT配方奶粉喂养组肝功能指标恢复情况优于单纯无乳糖配方奶粉喂养组。见表2。

表2 不同喂养方式下主要实验室检查结果比较(±s)

继续门诊随访，观察到转氨酶恢复正常时间为26(7.5, 91)d，γ-谷氨酰转肽酶恢复正常时间为82.5(36.5, 122.75)d，以转氨酶、胆红素、γ-谷氨酰转肽酶和白蛋白完全恢复正常为目标，所需时间为25 d～16个月，其中52.50%(21/40)的患儿于治疗3个月内完全恢复正常，97.50%(39/40)的患儿于婴儿期内恢复正常，1例患儿γ-谷氨酰转肽酶最迟恢复时间16个月，随着肝功能恢复，高血氨、高乳酸、低血糖、凝血酶原时间延长等情况亦随之改善，治疗1年时复查血串联质谱和尿气相色谱质谱有机酸分析全部正常。

随访观察最小年龄为2岁7个月，最大年龄为4岁2个月，所有患儿健康状况均良好，未再出现肝功能异常等表现，现正常饮食情况下，18例患儿有明显饮食偏好(喜高蛋白低碳水化合物食物)。

讨 论

本组40例NICCD患儿符合其婴儿期的发病特点，出生体质量偏低。文献报道，NICCD患儿低出生体重率为12.50%[4]。临床表现主要有黄疸、肝大、脾大、生长发育落后。但上述症状亦可见于其他胆汁淤积症患儿，并非NICCD特有[5-7]。Chen等[8]提出圆胖脸及圆胖指数是一个有价值的面部度量体征，本组患儿77.50%具有该特征，3个月时最为明显，1岁后逐渐消失，因此对黄疸消退延迟伴有圆胖脸的小婴儿应警惕NICCD。

40例NICCD患儿均有肝内胆汁淤积表现，直接胆红素、γ-谷氨酰转肽酶、总胆汁酸均升高。胆汁淤积的基础上，伴转氨酶升高，AST升高程度大于ALT，但有研究表明肝功能异常程度均较特发性胆汁淤积症患儿轻[6,8,9]。此外，部分患儿出现低蛋白血症、低血糖及高乳酸血症，与既往报道相一致[1,10]。另外有77.50%的患儿伴有凝血酶原时间延长，可能是由胆汁淤积时维生素K吸收不良及肝功能损伤所致，虽无活动性出血倾向，仍需引起重视，及时补充维生素K，必要时输入新鲜冷冻血浆以纠正凝血障碍，预防颅内出血等危及生命的并发症。

血串联质谱分析发现NICCD患儿瓜氨酸、蛋氨酸、苏氨酸普遍升高，酰基肉碱以游离肉碱及长链酰基肉碱升高为主。65.00%的患儿尿气相色谱质谱有机酸分析检测到大量4-羟基苯乳酸及4-羟基苯丙酮酸，与相关报道一致[4,11-12]。因此，血串联质谱分析特别是氨基酸分析结果出现上述异常时，需高度警惕NICCD的存在。

考虑到上述临床特征并非NICCD所特有，因此SLC25A13基因分析为确诊方法，NICCD由SLC25A13基因纯合或复合杂合突变所致。本组40例患儿共检出8种突变类型，突变Ⅰ(851del4)型、Ⅲ(1638ins23)型、Ⅹ(IVS6+5G>A)型是最常见突变类型，与此前报道一致[6,10]。纯合突变以Ⅰ型纯合突变为主。双杂合突变类型依次为Ⅰ型+Ⅹ型、Ⅰ型+ Ⅲ型、Ⅲ型+Ⅹ型。进一步分析发现，不同基因型(纯合突变和复合杂合突变)的NICCD患儿其临床表现无明显不同，提示基因型和临床表现无明显相关性。

目前NICCD尚缺乏特效治疗药物，无乳糖并强化MCT的治疗奶粉可迅速改善患儿病情[2]。一方面，继发性半乳糖血症在母乳或普通配方奶粉喂养的 NICCD 患者中普遍存在[13-14]，造成患儿体内半乳糖-1-磷酸和半乳糖醇等毒性产物堆积，损伤肝细胞及眼部晶体等肝外组织，因此确诊较晚而未及时开展饮食治疗的 NICCD 患者，继发性半乳糖血症的后果往往比较严重，而限制饮食中的乳糖摄入，有利于减少 NICCD 患儿体内半乳糖代谢毒性产物，改善 NICCD 患儿的临床表现及预后。另一方面，与母乳或普通配方奶粉中长链三酰甘油不同，MCT以中链脂肪酸形式吸收，经门静脉直接入肝，并可不依赖其他分子作用而顺利进入肝细胞线粒体，经β氧化产生能量，从而改善肝细胞ATP缺乏状态，因此 ATP 依赖性载体蛋白的功能得以正常发挥，胆汁酸、胆红素等胆汁成分的跨膜转运正常进行，胆汁淤积症表现也得到缓解。因此，无乳糖并强化 MCT 的特殊配方奶粉可以迅速改善NICCD 患儿病情。

对于存在胆汁淤积的NICCD患儿，强化MCT的无乳糖配方奶粉较单纯无乳糖配方奶粉更有利于生化指标的恢复，特别是初始治疗的2周，优势更明显，这将对整体病情的恢复起到至关重要的作用。因此，一旦确诊该病，应及早给予有效饮食干预，利于疾病早期恢复。

虽然NICCD 患儿大多于1岁内恢复良好，但不能忽略由同一蛋白缺陷引起的另外两种表现形式如青春期或成人期发病的瓜氨酸血症2型，以及较大儿童发病的生长发育落后和血脂异常，后两者是否与婴儿期起病的NICCD直接相关，尚缺乏大样本追踪和观察，建议l岁以后的延续治疗和随访依然十分重要，便于早期发现异常改变，预防疾病进展。