不同季节人工授精助孕结局分析

解晋琳，刘茜桐，于 玲，王 辉，师娟子

(西北妇女儿童医院生殖中心，陕西 西安 710000)

哺乳动物的生育力受季节影响[1]。然而，季节对人类生殖系统的影响，报道不一[2-3]。不同季节的人工授精(intrauterine insemination，IUI)助孕结局，鲜有研究[4]；关于不同季节的IUI活产率及新生儿出生体重，尚无报道。本研究回顾性分析不同季节第1周期夫精人工授精(artificial insemination by husband，AIH)结局，旨在明确季节与妊娠结局的相关性，以期为不孕症人工授精治疗时机提供临床证据。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2017年1月至2018年12月在西北妇女儿童医院接受夫精人工授精患者的临床资料，根据手术日期分为四组，即3月至5月为春季、6月至8月为夏季、9月至11月为秋季、12月至2月为冬季。纳入标准：①第1周期AIH助孕；②自然周期；③原发性不孕症；④双侧输卵管通畅；⑤临床资料完整。排除标准：①合并卵巢储备功能下降；②合并多囊卵巢综合征；③合并子宫内膜异位症；④合并生殖道畸形或子宫异常；⑤合并其他可能致不良妊娠的内外科疾病；⑥既往手术史。所有研究对象均知情同意自愿参与研究。

1.2精液处理

手术日手淫法将精液收集在无菌、无毒的一次性容器内。室温下液化，先做常规精液检查，包括精液量、精子浓度、前向运动精子比例、总活动精子比例、液化时间，计算前向运动精子总数，采用非连续密度梯度离心法处理精液。所有精液分析及处理按照WHO第5版《人类精液检验与处理实验室手册》标准进行。

1.3宫腔内人工授精

窥器暴露阴道宫颈，清洁阴道并拭去宫颈表面分泌物。在B超引导下，将吸有优化处理后精子混悬液的人工授精管由宫颈沿宫腔方向缓慢送入，缓慢推注精子混悬液至宫腔，撤出人工授精管。手术结束，嘱患者休息15～30min。

1.4黄体支持及观察指标

排卵次日予以黄体酮软胶囊(400mg/日)或地屈孕酮(20～30mg/日)，15天后测血清人绒膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)，hCG>100IU/L时判断为生化妊娠，15天后B超检查。B超可见宫内孕囊定义为临床妊娠；B超可见孕囊，术后30天及以后未见胎心搏动定义为自然流产；妊娠>28周出生，且婴儿存活超过28天定义为活产。双胎分娩记为1次活产。参数计算：临床妊娠率=B超确认有孕囊的人数/手术人数，流产率=流产人数/临床妊娠人数，活产率=活产人数/手术人数。

1.5统计学方法

2结果

2.1不同季节患者的一般资料比较

本研究最终共纳入患者307例，其中春季68例、夏季90例、秋季82例、冬季67例。四组间女方年龄、不孕年限、基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、基础E2(estradiol，E2)及体质量指数(body mass index，BMI)的差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 不同季节患者的一般资料比较

2.2不同季节患者手术日的一般情况比较

四组间E2峰值、手术日内膜厚度及处理后前向运动精子总数(A+B)的差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 不同季节患者手术日的一般情况比较

2.3不同季节患者的临床结局比较

春季、夏季、秋季和冬季的临床妊娠率分别为23.53%、15.56%、14.63%和10.45%。虽然春季临床妊娠率高于其他季节，但差异无统计学意义(χ2=4.541，P>0.05)；秋季未发生流产，夏季和冬季的流产率相似(14.29%)，春季的流产率为18.75%，但差异无统计学意义(P>0.05)；春季的活产率(19.12%)高于其他季节(13.33%、14.63%和8.96%)，差异却无统计学意义(χ2=2.955，P>0.05)；春季、夏季、秋季和冬季的新生儿出生体重分别为(3.29±0.49)kg、(3.39±0.41)kg、(3.30±0.59)kg和(3.54±0.31)kg，差异无统计学意义(F=0.441，P>0.05)，见表3。

表3 不同季节患者的临床结局比较

3讨论

本研究中，不同季节分组的患者年龄、BMI、不孕年限、基础FSH、基础E2、峰值E2、手术日内膜厚度和处理后前向运动精子总数A+B均无统计学差异。尽管春季的临床妊娠率(23.53%)和活产率(19.12%)高于其他季节，但是，并无统计学差异。而且，不同季节出生的新生儿体重也无统计学差异。

3.1环境温度和日照时间

季节变换主要通过两方面影响自然妊娠：环境温度和日照时间[5-6]。低于身体2～6℃是储存精子的理想睾丸温度，热带地区或户外高温工作的男性精液质量明显较差，已有研究报道炎热的天气会降低精子质量[7-8]。然而，本研究结果显示冬季的手术日处理后前向运动精子总数略高，但与其他季节相比，差异无统计学意义。有可能与我中心位于陕西西安，属于中纬度季风性气候，夏季高温冬季寒冷，现代生活方式的改变，不可避免会对结果产生影响。精子的受精能力与有活力的精子总数有关，人工授精过程中会优化精子，我中心若处理后前向运动精子总数未达到10×106建议取消手术。不同季节的受精率是否有区别，进一步的研究可针对体外受精(in vitro fertilization，IVF)助孕与季节的关系开展。此外，人类生殖系统存在褪黑素受体。一项来自芬兰的研究表明，在每日光照时间3～4h极夜季节，褪黑素分泌水平增加[9]。光照周期影响褪黑素变化，进而调控类固醇激素分泌，可能与子宫内膜容受性改变相关，但本研究四季间的临床妊娠率和活产率无差异。考虑季节可能会对精子活力及胚胎质量产生影响，但并不足以引起人工授精临床结局的改变，需要加大样本量进一步研究。

3.2血清25羟基维生素D水平

不同季节的妊娠结局波动可能与血清25羟基维生素D水平相关。在众多组织中譬如垂体，卵巢和子宫，有发现维生素D受体存在。维生素D可能是生殖系统重要调节因子之一。维生素D不仅在人类胎盘功能中有重要作用，而且在卵母细胞发育、卵巢类固醇生成、抗苗勒管激素的产生、子宫内膜容受性等方面也起着关键作用[10-11]。尽管如此，关于25羟基维生素D水平对助孕结局的影响，目前研究却报道不一。一项关于IVF助孕的横断面研究发现，血清的低水平25羟基维生素D会降低受精率，但是与临床妊娠率和活产率无关[12]；也有学者报道血清和卵泡液25羟基维生素D水平与IVF妊娠结局呈现正相关[13]。Yilmaz等[14]学者研究提示人工授精助孕临床妊娠率与血清25羟基维生素D水平无关。与其他季节相比，春季人体内的25羟基维生素D水平较低，而本研究却有观察到春季的临床妊娠率和活产率较高，秋季的流产率最低，考虑可能与纳入的患者标准不同有关。但是四季间的临床结局并无统计学差异，由此可见，季节或许对人类生殖系统的影响相对微弱。

3.3新生儿出生体重

本研究中，冬季助孕后出生的新生儿平均体重略高于其他季节，但并无统计学差异。关于受孕季节和出生体重的关系，研究报道不一。曾有学者调查发现，不同月份出生的新生儿体重存在一定差异，巨大儿在春、秋季节发生率较高[15]。也有研究报道秋冬季节时早产儿/低出生体重儿的发生显著高于春夏季节，表明季节与早产儿/低出生体重儿的发生相关[16]。本次研究并未控制胎龄、围产保健水平等对出生体重的影响。

3.4本研究的不足和展望

为了最小限度降低混杂因素的影响，本研究另外选择了第1周期接受夫精人工授精治疗的患者。另外，促排卵治疗可能会影响人工授精助孕结局，因此本研究选择了自然周期的原发性不孕女性。然而，本研究仍存在不足，我们的研究是单一地区回顾性分析而且样本量小，研究资料匮乏气象学和日照时间数据。未来期待大样本的临床研究，更深入地评估季节对妊娠的影响。

综上，本研究得出如下结论：季节与人工授精助孕结局无明显相关性。因此，不孕夫妇寻求人工授精助孕时，无需考虑季节因素。