多学科综合治疗模式下OCM入路和后外侧入路股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折病人的临床疗效对比研究

王伯尧 王云华 何斌 范磊 秦虎 沈亚骏 许诺 庄志杰

多学科综合治疗(MDT)模式用于老年髋部骨折病人的手术治疗中有较好的临床效果，已经被较多文献证实[1-2]。在该模式下的股骨颈骨折手术治疗方法常规有全髋关节置换以及人工股骨头置换，对于身体情况差且伴有多个合并症的年龄>75岁股骨颈骨折病人，人工股骨头置换手术时间短，并发症少，恢复快，是最佳的治疗方案[3]。近几年，慕尼黑骨科医院(OCM)入路较多地被用于全髋关节置换，较常规的后外侧入路等手术方法具有创伤更小，恢复更快的优势[4]。但是在MDT模式下，OCM入路人工股骨头置换的临床疗效并没有相关报道。我院对比了在MDT模式下使用OCM入路和后外侧入路进行股骨头置换治疗的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年4月至2019年10月期间我院收治的42例老年股骨颈骨折病人，男18例，女24例；年龄78～92岁，平均(84.5±3.5)岁；GardenⅡ型13例，GardenⅢ型21例，GardenⅣ型8例。MDT模式从入院即刻开始；所有病人均有2个以上的合并症，合并症主要包含但不限于以下几种：骨质疏松症、高血压、DM、脑梗死、CHD等，其中合并有2种合并症的病人10例，3种合并症的病人13例，4种合并症的病人15例，5种合并症及以上的病人4例。在MDT模式下采用OCM入路进行股骨头置换治疗20例(试验组)，在MDT模式下采用后外侧入路进行股骨头置换治疗22例(对照组)。

1.2 MDT方法 我院对老年髋部骨折病人的MDT流程在临床实践中不断优化，本研究中所有病人流程统一如下：入院后由接诊医生首先在微信群中发布病人基本信息，先明确需要进行的相关辅助检查，并安排预约，影像科、检验科、特检科将汇总所有的检查后尽量让病人一次性做完所有必需的检查。保证24 h内完成。

所有检查完成后尽早安排MDT会议，参与者为骨科手术团队所有成员，麻醉科、心内科、呼吸科、神经内科、康复科专家，手术室、骨科病房护士以及和其他合并症有关联的相关科室专家。会议的主要内容如下：(1)结合病人一般身体情况及相关的辅助检查，确定是否可以手术及手术方案；(2)制定围手术期诊疗及护理方案；(3)评估手术风险及预期目标，确定与病人和(或)其家属的主要沟通内容。

1.3 手术方法 试验组及对照组都行单侧初次人工股骨头置换手术，由同一组熟练的医护人员完成，手术都在入院后24～72 h内施行，麻醉为连续硬膜外麻醉。手术专用工具及器械均由施乐辉公司提供，假体统一为POLARSTEM股骨柄系统，为生物型假体，使用高交联聚乙烯和不锈钢组成的卡式双动头(SS)。

试验组手术方式：使用OCM手术入路，到达肌层后寻找并钝性分离阔筋膜张肌和臀中肌肌间隙，切开股骨颈上方的关节囊并暴露，Hohmann拉钩牵开后用摆锯在小粗隆上方0.5 cm截除股骨颈，取出股骨颈截骨块及股骨头。后伸、内收、外旋患髋关节后充分显露股骨颈基底部。逐步开口、扩髓、试模后，用“C”臂机透视判断假体位置良好，选择大小合适的股骨柄假体置入，随后安装合适的颈和头，确认无误后将假体复位。局部使用氨甲环酸、“鸡尾酒”后，用2500 mL生理盐水冲洗伤口，止血后逐层缝合，最后皮肤使用皮内缝合。术后即可进行踝泵练习，术后第1天进行股四头肌等肌力训练及非负重关节活动，建议48 h后进行关节的部分负重功能锻炼。

对照组手术方式：使用后外侧手术入路，到达肌层后钝性分离臀大肌，切开外旋肌群，切开股骨颈上方的关节囊并暴露，Hohmann拉钩牵开后用摆锯在小粗隆上方0.5 cm截除股骨颈，取出股骨颈截骨块及股骨头。屈曲、内收、内旋患髋关节后，充分显露股骨颈基底部。其余手术步骤同OCM入路。

1.4 观察指标 记录2组手术时间、术中出血量、住院时间、术后3 d及术后3个月Harris评分并进行比较。Harris评分是判断关节置换效果的常用办法，满分100分，90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差[5]。其中，优良率为优和良病人的比例。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 试验组男8例，女12例；年龄80～92岁，平均(84.7±3.5)岁；GardenⅡ型6例，GardenⅢ型10例，GardenⅣ型4例。对照组男10例，女12例；年龄78～90岁，平均(84.3±3.6)岁；GardenⅡ型7例，GardenⅢ型11例，GardenⅣ型4例。2组病人一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组住院指标比较 试验组手术时间较对照组差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术中出血及住院时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组术中出血量、手术时间、住院时间比较

2.3 2组Harris评分比较 试验组术后3 d的优良率为45.0%，对照组为13.6%，差异有统计学意义(χ2= 5.0495，P=0.025)；试验组术后3个月的优良率为75.0%，对照组为40.9%，差异有统计学意义(χ2= 4.9716，P=0.026)。

3 讨论

老年人一旦出现股骨颈骨折，将会失去行走能力，长期卧床会导致感染、血栓等并发症，严重者可能致命。因此，越来越多的研究认为，股骨颈骨折手术治疗优于保守治疗[6-7]。手术治疗一般有全髋关节置换及股骨头置换，虽然研究认为全髋关节置换的临床疗效普遍优于股骨头置换[8]，但是对于身体条件差，合并症多的年龄>75岁病人，股骨头置换手术时间短，创伤小，恢复快，病人对手术的耐受性好，相对安全，可以帮助高龄病人获得基本的行走能力，从而进行早期康复，避免卧床并发症。

我院较早开展了股骨颈骨折MDT模式的临床治疗，使一些原本不能耐受麻醉及手术的病人进行了手术。研究表明，MDT能增加病人的疗效，减少并发症[9]。虽然在此模式下，股骨头置换术后的Harris功能评分优良率仍偏低，但是，MDT模式下进行股骨头置换的临床疗效已较传统的围手术期模式有了显著的提高。优良率偏低的原因是该类手术病人均是75岁以上身体条件差的病人，其恢复较慢而且本身活动能力有限。

我院在研究MDT模式如何改进的同时，发现手术入路对人工股骨头置换的临床疗效也有影响。OCM入路较多地被用于全髋关节置换，此手术入路是对Watson-Jones切口的改良，从臀中肌和阔筋膜张肌的肌间隙进入，不破坏髋关节周围的肌肉，利于病人术后早期进行髋关节周围肌力的训练。我院在此基础上进行使用方式上的改良，将其用于股骨头置换，疗效显著。对比我院常用的股骨头置换后外侧入路，虽然手术时长没有太大差异，但是该手术入路出血少，住院时间缩短，相应也减少了住院费用，病人的满意度提高。

此外，采用OCM入路手术病人Harris评分的优良率高。原因分析如下：(1)OCM入路不用破坏肌肉，较破坏外旋肌群的后外侧入路肌力恢复较早；(2)较大的肌力可以让患髋关节尽早进行功能锻炼，利于康复；(3)OCM入路肌肉无破坏，术后疼痛感轻，病人可早期进行功能锻炼；(4)较少的术中出血，让病人术后的体能更快恢复，更乐意进行康复训练；(5)OCM入路不破坏髋关节后方的关节囊，关节脱位并发症少见，医生更敢于让病人进行较大范围的活动。

综上所述，MDT模式下使用OCM入路进行股骨头置换较后外侧入路临床疗效更佳，值得临床推广。