术前血清胱抑素C、超敏C反应蛋白对PCI术后造影剂肾病的预测价值*

麦李明，杨洁，吴楠，裴静

（河北中石油中心医院 肾内科，河北 廊坊065000）

造影剂肾病是冠状动脉硬化性心脏病（以下简称冠心病） 患者行经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI） 后的一种常见并发症。据统计，普通人群造影剂肾病发病率<2%，而PCI 术后患者造影剂肾病发病率高达20%[1-2]。然而，目前对于造影剂肾病的治疗尚缺乏有效的方法，为降低造影剂肾病发病率、改善PCI患者预后，有必要对造影剂肾病的危险因素进行研究[3]。胱抑素C（cystatin C, CysC）作为半胱氨酸蛋白酶抑制剂，具有相对分子质量小、等电点高、仅经肾脏途径代谢、外界因素对其影响小等特点，在糖尿病肾病等肾功能受损疾病的早期诊断与危险预测中发挥重要作用[4]。超敏C 反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP）属于急性反应蛋白，其作为炎症反应标志物已被证实与冠心病及其患者PCI 术后不良心血管事件有一定相关性[5]。本研究以128 例行PCI 治疗的冠心病患者为研究对象，探讨PCI 术后造影剂肾病的危险因素，以及术前24 h 血清CysC 联合hs-CRP 对术后造影剂肾病的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2020年3月在河北中石油中心医院行PCI 治疗的128 例冠心病患者为研究对象，根据术后造影剂肾病诊断结果，将其分为病例组（23 例）和对照组（105 例）。其中，男性59 例、女性69 例；年龄45～75 岁，平均（58.98±13.23）岁；合并高血脂症76 例，高血压84 例，糖尿病57 例。本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①符合《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[6]冠心病诊断标准，患者均接受PCI 治疗，病例组符合造影剂肾病诊断标准；②符合PCI手术及麻醉指征；③临床资料完整。

1.2.2 排除标准①术前急性肾衰竭、重度心力衰竭、肝硬化患者；②接受过冠状动脉造影术患者；③恶性肿瘤患者；④造影剂过敏患者；⑤急、慢性感染患者。

1.3 方法

1.3.1 造影剂肾病诊断标准分别于注射造影剂前、注射造影剂48～72 h 抽取患者外周血3 ml，常温条件下4 000 r/min 离心5 min，取上层血清。采用AU5800 全自动分析仪（美国贝克曼公司）测定血清肌酐（serum creatinine, Scr）水平。患者Scr 升高超过44 μmol/L 或超过注射造影剂前的25%则诊断为造影剂肾病，诊断标准参考文献[7]。本研究128 例患者中23 例患者确诊为造影剂肾病。

1.3.2 血清CysC、hs-CRP 水平测定术前24 h 取患者空腹外周血3 ml，常温条件下4 000 r/min 离心5 min，取上层血清。采用AU5800 全自动分析仪测定血清CysC、hs-CRP 水平。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；绘制ROC 曲线；危险因素的分析采用多因素Logistic 回归分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组年龄、性别、身高、BMI、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、手术时间、高血脂症、高血压及吸烟史比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组造影剂用量、合并糖尿病患者比例，以及术前24 h 血清CysC、hs-CRP 水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05），病例组高于对照组。见表1。

2.2 PCI 术后造影剂肾病危险因素的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，包括造影剂用量（取实际值）、是否合并糖尿病（否=0，是=1）、术前24 h 血清CysC（取实际值）、术前24 h 血清hs-CRP（取实际值），将行PCI 术后是否发生造影剂肾病（否=0，是=1）作为因变量，建立多因素一般Logistic 回归模型，在α=0.05 水平上，共有4 个因素纳入回归模型，其中造影剂用量高[=1.843（95% CI：1.322，2.758）]、合并糖尿病[=0.645（95% CI：0.510，0.892）]、术前24 h 血清CysC升高[=1.801（95%CI：1.139，2.448）]、术前24 h血清hs-CRP升高[O R＾=0.633（95%CI：0.479，0.880）]是PCI 术后发生造影剂肾病的独立危险因素（P<0.05）。见表2。

表1 两组患者基线资料比较

表2 PCI术后造影剂肾病危险因素的多因素Logistic回归分析参数

2.3 术前24 h 血清CysC、hs-CRP 水平及两者联合检测对PCI术后造影剂肾病的预测价值

当术前24 h 血清CysC>1.322 mg/L 时，预测造影剂肾病的AUC 为0.911（95%CI：0.827，0.995），敏感性为87.0%（95% CI：0.830，0.927），特异性为95.2%（95% CI：0.938，0.967）；当术前24 h 血清hs-CRP>5.290 mg/L 时，预测造影剂肾病的AUC 为0.901 （95% CI：0.830，0.972），敏感性为69.6%（95%CI：0.603，0.765），特异性为97.1%（95%CI：0.956，0.979）；两者联合预测造影剂肾病的AUC 为0.916 （95% CI：0.897，0.986），敏感性为91.3%（95%CI：0.883，0.936），特异性为82.9%（95%CI：0.795，0.850）。见表3和图1。

表3 术前24 h血清CysC、hs-CRP水平及两者联合对PCI术后造影剂肾病的预测价值

图1 术前24 h血清CysC、hs-CRP水平及两者联合预测PCI术后造影剂肾病的ROC曲线

3 讨论

PCI 是目前治疗冠心病的主要方式，虽然具有创伤小、效果好等优势，但是临床研究证实其可能导致患者发生造影剂肾病[8-9]。造影剂肾病是一种血管造影后出现的肾功能损伤，不利于患者术后恢复[10]。本研究中128 例患者发生23 例造影剂肾病，发生率为17.97%，与国外同类型研究结果基本一致[1]。造影剂肾病严重时可危及患者生命，且尚无有效治疗方案，因此有必要掌握其发生的高危因素，尽早采取相应的防控措施[11]。本研究中Logistic 回归分析结果显示，造影剂用量高、合并糖尿病、术前24 h 血清CysC 升高、术前24 h 血清hs-CRP 升高是PCI 术后发生造影剂肾病的独立危险因素。分析其原因可能包括以下方面：行PCI 治疗的患者普遍年龄较高，合并糖尿病等基础疾病，且糖尿病患者中部分合并糖尿病肾病等并发症。相关治疗药物可能对患者肾脏血流动力学产生影响，肾功能受损；造影剂使用量较高，造影剂可直接引起血管收缩及肾小管阻塞，并可能通过氧自由基对肾小管造成毒性作用，增加血液黏稠度，引起造影剂肾病[12-14]。CysC 是反映急性肾功能损害的敏感指标，水平越高表示患者肾损伤越严重[15]。hs-CRP 属于炎症敏感性标志物，过高水平hs-CRP可导致血管舒张能力下降、血管内皮细胞损伤[16]。因此术前血清CysC、hs-CRP 水平过高可能提示患者术前即存在一定程度的肾功能损伤及内皮细胞功能不良，该类患者在应用造影剂后更易发生造影剂肾病。

目前研究表明，患者确诊造影剂肾病后并无有效治疗方法[17]，因此对PCI 术后造影剂肾病的预测尤为重要[18]。CysC 作为肾小球滤过可靠的生化标志物，几乎不受炎症和感染等外界因素影响，且不会被非肾脏途径消除[19]。姚筱[20]指出，血清CysC 对造影剂肾病发病的预测价值优于Scr。黄万众等[21]以476 例老年冠心病患者为研究对象，通过绘制ROC 曲线分析血清CysC 水平可用于预测低剂量造影剂导致的造影剂肾病。有研究认为，造影剂肾病的发病机制可能与造影剂促进氧自由基释放、激活炎症细胞因子相关，因此推断氧化应激和炎症与造影剂肾病的发生关系密切[22]。hs-CRP能够反映机体循环炎症状态，是一种十分敏感的早期非特异性指标。马勇翔等[23]发现，急性心肌梗死合并造影剂肾病患者血清hs-CRP 水平显著高于不合并造影剂肾病的急性心肌梗死患者及健康对照人群。李顺宝等[24]以400 例行PCI 治疗的非ST 段抬高心肌梗死患者为研究对象，采用Logistic 回归分析后发现血清hs-CRP 水平升高是患者术后造影剂肾病的独立危险因素，并推断其可用于PCI 术后造影剂肾病的预测。本研究通过绘制ROC 曲线发现，当术前24 h 血清CysC>1.322 mg/L、术前24 h 血清hs-CRP>5.290 mg/L 时，其联合预测PCI 术后造影剂肾病的敏感性为91.3%，高于单一检测；虽然特异性低于单一检测，但仍处于较高水平（82.9%），提示两者联合检测对PCI 术后造影剂肾病具有较高的预测价值，与樊秀芳等[25]的研究结果一致。

综上所述，PCI 术后造影剂肾病的发生与造影剂用量、合并糖尿病情况及术前24 h 血清CysC、hs-CRP 水平有关。术前24 h 血清CysC、hs-CRP 对PCI 术后造影剂肾病具有较高的预测价值。