多模式核磁共振指导觉醒型缺血性卒中静脉溶栓治疗的临床价值

赖舒帆

（广东省梅州市人民医院 神经内科，广东 梅州 514031）

0 引言

觉醒型缺血性卒中(wake-up ischemic strokes,WUIS)为脑梗死的一种特殊类型，是指患者在入睡时无卒中症状，但醒来后有卒中症状的脑梗死患者，起病时间不明，约占缺血性脑卒中的16%～28%[1]，以往多认为卒中症状发生在4.5h以内即可给予静脉溶栓治疗，而由于WUIS的发病时间窗不明确，一般被排除在溶栓治疗之外，只进行常规的抗血小板及其他药物治疗，但患者的神经功能缺损症状未有效改善。临床已有研究显示，多模式核磁共振成像（MRI）用于指导超急性缺血性脑卒中的溶栓治疗是安全有效的[2]，其用在指导WUIS患者的静脉溶栓治疗中，可根据患者的大脑中动脉缺血量、缺血半暗带大小标准等指导溶栓治疗，但疗效与安全性待进一步探讨分析，故本研究将探讨多模式核磁共振指导WUIS静脉溶栓治疗的临床价值，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，患者家属签订知情同意书。纳入我院神经内科2017年6月至2020年6月觉醒型卒中患者65例，按随机数字表法分为对照组（32例）和观察组（33例），其中对照组男21例，女11例；年龄48～80岁，平均（65.50±10.53）岁；合并疾病：高血压24例，糖尿病10例，高脂血症15例，房颤4例；吸烟者：21例。观察组男21例，女12例；年龄46～80岁，平均（65.29±10.12）岁；合并疾病：高血压20例，糖尿病15例，高脂血症18例，房颤3例；吸烟者：19例。上述资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合缺血性卒中的诊断[3]，首次发病；②最后觉醒时间小于12h，发现症状时间小于6h；③美国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分[4]4～24分；④病前6个月内有不可压迫部位出血情况；⑤血糖、血压控制在正常范围；

排除标准：①近3个月有颅脑外伤史、卒中史；②经三周内有胃肠、泌尿系统、颅脑出血；③伴有活动性出血疾病；④已口服抗凝药物治疗；⑤PLT计数低于100×109/L；⑥休克状态。

1.2 方法

对照组：根据多模式MRI（西门子Prisma）检查结果给予血小板抑制剂进行抗血小板治疗，以及应用自由基清除剂、保护神经药物等药物。

观察组：给予多模式MRI（DWI、FLAIR、MRA）（西门子Prisma）下溶栓治疗。由两名经验丰富的神经影像学医师对治疗前后的常规DWI、FLAIR、MRA图像进行分析，在对照组治疗基础上选择尿激酶(UK)（丽珠集团，10万个单位/瓶，H44020646）溶栓，使用前加生理盐水配置，尿激酶100～150万U+生理盐水100～200mL静滴，持续静脉滴注30min，溶栓后24h后复查头颅影像若无提示出血灶者，即可加用抗血小板药物，持续应用尿激酶7～10d，根据患者情况加减用量。并及时进行康复治疗。

在治疗后90d左后复查头颅多模式MR。

1.3 观察指标与评价标准

（1）神经功能缺损情况：记录两组患者治疗前、治疗后24h、7d，应用NIHSS评分、评价患者的神经功能缺损情况，NIHSS评分总分42分，得分越高表示患者的神经功能缺损越严重。

（2）溶栓后出血情况：记录患者治疗后24h症状性出血（SICH）、非症状性出血转化（HT）情况，SICH为神经系统多功能恶化，NIHSS评分增加≥4分的脑实质出血；应用MRI检查HT，有四个类型：HT-1：MRI检查见梗塞灶边缘有少量渗血，HT-2梗塞范围内呈片状出血，但无占位效应；PH-1：血肿大小不超过梗塞面积的30%，有轻微占位效应，PH-2：血肿大小超过梗塞面积的30%，有明显占位效应。

（3）预后效果：记录治疗90d后改良Rankin评分（mRS）[5]（0分或1分）患者例数，mRS量表包括0分、1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表示患者的神经功能缺损越重。

1.4 统计学方法

数据结果采用SPSS 13.0统计分析软件来统计分析。计量资料使用表示，组间比较使用t检验。计数资料使用百分比来表示，组间比较使用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组神经功能缺损情况对比

治疗后24h、7d，观察组患者的NIHSS评分均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组神经功能缺损情况对比（±s，分）

表1 两组神经功能缺损情况对比（±s，分）

注：*P＜0.05，表示与同组治疗前比较。#P＜0.05，表示与同组治疗后24h比较。

2.2 两组溶栓后出血情况对比

两组总出血发生率对比无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组溶栓后出血情况对比[n（%）]

2.3 两组预后效果对比

治疗后90d，对照组与观察组患者中mRS（0分或1分）对比差异无统计学意义（χ2=0.131，P=0.717）。

表3 两组预后效果对比（n，%）

3 讨论

缺血性脑卒中患者的治疗方式是依据发病时间窗决定是否溶栓治疗，因WUIS发病时间不明，故一般不进行溶栓治疗，在确诊脑卒中后直接应用血小板抑制剂、保护神经药物等药物进行抗血小板治疗，以改善患者的神经功能缺损情况，患者治疗后仍有一定的HT发生[6]。有研究显示，脑组织早期发生缺血性改变时，卒中可能发生在觉醒前或觉醒时，这类患者的发病时间窗或许可以从症状被发现时算起，而非从最后觉醒时间算起，及时接受治疗时仍可进行溶栓[7]，国外学者表示多模式MRI指导溶栓治疗是有效的策略[8]，且溶栓治疗也不仅仅依赖时间窗，或许可保证WUIS行溶栓治疗的安全性和有效性。但也有研究表明，醒后卒中溶栓治疗会增加出血转化风险[9]，故本研究将探讨多模式MRI指导溶栓治疗WUIS的疗效及有效性。

SICH、HT是缺血性脑卒中患者在静脉溶栓治疗后的主要并发症，其会加重脑组织损伤，不利于预后。本研究结果显示，治疗后24h、7d，观察组患者的NIHSS评分均低于对照组（P＜0.05），两组的总出血发生率对比差异无统计学意义，两组治疗后90d的mRS（0分或1分）的患者例数对比差异无统计学意义（P＞0.05），说明多模式MRI指导WUIS静脉溶栓治疗，可减轻患者的神经功能缺损，且不增加出血率，不影响预后。尿激酶可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原变为纤溶酶，从而降解纤维蛋白凝块和血液循环中的纤维蛋白原及其他某些凝血因子，从而发挥溶栓作用，其在停药后即可恢复纤溶酶的活性，安全性较高。通过MRI等客观影像评估工具筛选出合适的溶栓病例，MRI可显示颅内血流动力学变化及组织存活状态，如脑组织灌注状态及缺血核心范围，并根据PWI与DWI不匹配这一客观影像来判断有无缺血半暗带，PWI异常区域表示脑组织灌注降低区域，DWI的异常范围与梗死范围基本一致，从而指导溶栓治疗，可剔除出可能有出血转化的溶栓患者，减少溶栓治疗后出血事件。郭群[10]的研究结果，提示DWI与T2或FLAIR成像不匹配的急性脑梗死患者，即DWI表现为高信号但FLAIR成像正常者，仍可从静脉溶栓中获益；陈燕[11]表示多模式MRI指导溶栓治疗可提高患者的转归率，降低颅内SICH或HT。另有学者认为[12]，经多模式MRI评估的超急性期缺血性卒中患者，其缺血脑组织尚处于细胞毒性水肿阶段，暂未出现可引起T2改变的明显血管源性水肿及相关的血脑屏障破坏情况，间接预示其存在着可挽救的缺血半暗带及溶栓后不易出现出血转化，可减少静脉溶栓后症状性出血并发症，使得溶栓变得较为安全，不会对患者的预后有不良影响，支持本研究。

综上所述，多模式MRI指导WUIS静脉溶栓治疗，可减轻患者的神经功能缺损，且不增加出血率，不影响预后效果。