导尿管留置时间对结直肠癌病人泌尿系统影响的Meta分析

陈静娜，陆关珍，杨艳玲，吴婷婷

随着全球人口的增长、饮食习惯的变化，结直肠癌的发病率呈逐年上升的趋势[1]。据统计，2018年全球结直肠癌新发病184.9万例、死亡近88万例[2-3]。目前，结直肠癌治疗方式主要以手术为主，而留置导尿则是一项术前常规操作，目的为保护膀胱和监测尿量。然而，多项研究结果表明，延长尿管的留置时间不仅妨碍病人早期活动，而且会延长病人住院时间、增加尿路感染及深静脉血栓的风险[4-5]。传统上，腹部手术后导尿管留置时间一般为7 d[6]，随着加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)的普及，有文献报道，导尿管留置时间多为1～2 d[7]。然而，由于临床证据不足，导尿管留置时间常受手术类型、外科医生偏好等因素的影响。近年来，加速康复外科理念下导尿管的留置时间仍然没有统一的标准且结直肠癌术后病人尿管留置时间对于泌尿系统的影响仍存在争议。本研究纳入国内外相关随机对照试验(randomized controled trial,RCT)的文献，旨在评价结直肠癌术后导尿管留置时间对病人泌尿系统并发症的影响，为临床工作提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 在Embase、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EBSCO、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、中国生物医学数据库(CBM)及万方数据库检索公开发表的关于导尿管留置时间对结直肠癌术后病人泌尿系统并发症影响的RCT，时间从建库至2019年8月1日。外文检索词包括“colorectal neoplasms or rectal neoplasms or CRC or colorectal or colectomy or colonic or rectal or colorectal cancer” AND “urinary retention or urination disorder or carheters or retention catheterization or bladder catheter or urinary catheter” AND “urinary tract infections or tract infection or infections or CAUTI” AND “urinary retention or bladder retention” AND “removal or duration”。中文检索词包括：“结直肠癌or结直肠肿瘤or直肠癌or结肠癌or大肠癌” AND“留置导尿管or导尿管or尿管”AND“尿路感染or导管相关性尿路感染”AND“尿潴留or术后尿潴留or膀胱潴留”AND“拔除”。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入类型 研究类型为RCT，语言为中英文。

1.2.2 纳入与排除标准 纳入标准：结直肠癌根治术后并留置导尿管的病人。排除标准：①泌尿道结石、肿瘤、前列腺增生者；②实验室检查提示尿常规异常者。③重复发表的文献；④无法获取数据的文献；⑤非RCT试验。

1.2.3 干预措施 试验组：术后≤24 h内拔除导尿管。对照组：术后>24 h拔除导尿管。

1.2.4 结局指标 ①术后尿路感染发生率；②术后尿潴留发生率。

1.3 文献筛选与资料提取 严格按照纳入排除标准由2名研究者独立负责对纳入的文献进行初筛，对纳入的文献阅读全文后独立提取数据，2名研究者意见不一致时请第3名研究员进行讨论评价。

1.4 文献质量评价 采用Cochrane 5.1.0评价工具对纳入的文献进行方法学评价[8]。证据强度按照A、B、C等级依次减弱。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析。观察指标均使用比值比(odd ratio,OR)和95%可信区间(confidence interval,CI)作为合并统计量，采用χ2方法判断各研究是否存在异质性，若P>0.1，I2<50%，异质性低，采用固定效应模型分析；若P<0.1，I2>50%，异质性高，采用随机效应模型进行分析。若I2>90%时且无法判断异质性来源时则放弃Meta分析，改为描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初筛共获得相关文献479篇，查重后去除144篇，剩余335篇，根据研究目的阅读题目和摘要后排除312篇，其中研究主题不符207篇，研究对象不符105篇，剩余23篇，对初筛后的23篇文献阅读全文后排除综述2篇、非RCT 14篇、研究方案1篇，最终纳入6篇，其中英文4篇[9-12]、中文2篇[13-14]，纳入的文献情况见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 纳入文献的方法学评价 对纳入的6篇RCT根据Cochrane评价手册进行评价，除1篇中文RCT质量等级为B级外，其他5篇文献质量等级均为A级，详细评价内容见表2。

表2 纳入文献的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后尿路感染的发生率 4篇文献[9,11-12,14]将尿路感染纳入观察指标，合并其结果后发现，I2=56%，P=0.08，各研究组异质性较强，故而采用随机效应模型，统计分析结果显示[OR=0.71,95% CI (0.25,2.06),P=0.53]，差异无统计学意义，详见图1。去除样本量<50例的研究[9]，经异质性检验，I2=0%，P=0.52，各研究异质性低，故采用固定效应模型。亚组分析结果显示，术后≤24 h拔除导尿管可显著降低尿路感染发生率[OR=0.41,95% CI (0.22,0.76),P=0.005]。详见图2。

图1 术后≤24 h拔除导尿管对病人术后尿路感染的影响

图2 亚组分析术后≤24 h拔除导尿管对病人术后尿路感染的影响

2.3.2 术后尿潴留发生率 纳入的6篇文献均显示出了尿潴留的发生率，将其结果合并后结果显示I2=4%，P=0.39，无明显异质性，故采用固定效应模型进行统计分析，结果显示：术后≤24 h拔除导尿管可显著增加病人尿潴留的发生率[OR=1.73,95% CI (1.03,2.89),P=0.04]，差异有统计学意义。详见图3。

图3 术后≤24 h拔除导尿管对病人术后尿潴留的影响

3 讨论

近年来，随着加速康复外科的推广，许多复杂的外科手术逐渐向创伤小，住院时间短的方向发展。因此，为了促进病人术后的舒适度及功能的恢复，ERAS指南建议无论病人术后是否使用镇痛药物，均应术后1～2 d拔除导尿管[15]。此外，有研究表明，结直肠癌术后病人第1天清晨拔除导尿管有助于病人功能的恢复[11]。故而，本研究将术后导尿管留置时间界定为术后≤24 h，旨在探索ERAS理念下该时间点对结直肠癌术后病人泌尿系统并发症的影响。本研究结果显示，术后≤24 h拔除导尿管病人的尿路感染发生率显著低于术后>24 h拔除导尿管病人[OR=0,22,95% CI (0.03,1.88),P<0.05]，但可增加病人尿潴留的发生率[OR=1.73, 95% CI (1.03,2.89),P<0.05]。

3.1 早期拔除导尿管对尿路感染的影响 根据2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》，病人清洁中段尿中革兰阳性菌数≥104cfu/mL、革兰阴性菌数≥105cfu/mL时即可诊断为尿路感染[16]。据报道，结直肠癌术后尿路感染发生率为2%～10%[17]。Duchalais等[18]研究发现80%的院内感染均是由留置导尿管造成且留置时间>2 d的病人尿路感染的风险增加一倍。而本研究结果显示，术后≤24 h拔管与术后>24 h拔管比较，两者结果差异无统计学意义。排除样本量较小的研究[9]，亚组分析结果提示：术后≤24 h与术后>24 h拔除导尿管相比较，前者可明显降低病人尿路感染发生率。分析原因可能是因导尿管留置时间长、无菌操作不规范、膀胱冲洗引起的外源性感染有关[19]。据报道，病人性别也为结直肠癌术后发生尿路感染的因素之一，以女性居多[20]。故而，在临床工作中，对于导致尿路感染可改变的危险因素，我们应重点创新其预防措施，如利用间歇导尿、避孕套替代留置导尿管、使用便携式膀胱超声扫描仪等方法减少留置导尿的需要以降低泌尿系统并发症的发生率。

3.2 早期拔除导尿管对尿潴留的影响 尿潴留是指病人术后由于逼尿肌平滑肌纤维间胶原蛋白的沉积，导致膀胱排空缓慢的一种短期排尿功能障碍[21]。有文献报道，结直肠癌术后尿潴留发生率为5%～30%[7]。本研究对纳入的6篇RCT进行Meta分析，结果显示与>24 h比较，术后≤24 h拔除导尿管增加了病人尿潴留的发生率，这与Kwaan等[22]研究结果相一致。分析原因可能与手术时间、手术方式、年龄、心理、疼痛、泌尿系统疾病等因素有关。如术后病人因精神紧张、不习惯床上排尿、疼痛反射等因素抑制了副交感神经，致使膀胱括约肌和后尿肌痉挛，导致病人排尿困难而发生尿潴留[23]。据报道，低结直肠癌吻合术或结肠肛管吻合术术后病人尿潴留发生率为15%，而高吻合术后病人尿潴留发生率仅为2%[11]。此外，男性病人、术后肠梗阻、术后硬脑膜外麻醉镇痛是其发生尿潴留独立的危险因素[9, 24]。

4 小结

本研究采用定量分析的方法得出术后≤24 h拔除导尿管可显著降低结直肠癌术后病人尿路感染的发生率，但同时会增加病人尿潴留的发生率。然而本研究纳入的文献仅限中文、英文，样本量相对较少，同时个别文献未显示随机方法和分配隐藏方法，故而可能会产生一定偏倚。此外，因各国医疗环境和护理方式的不同，纳入的文献中无法将病人拔管的具体时间点、手术方式、术后镇痛方法进行统一。因此，希望未来的随机对照试验在研究设计、样本量纳入方面更加严谨，以进一步探讨ERAS理念下结直肠癌术后病人最佳的导尿管拔除时间。