D型人格缺血性脑卒中病人人格心理相关因素与生存质量的相关性

刘国辉，敖 博，闫 娜

《中国脑卒中防治报告(2015)》指出，脑卒中位列我国国民死亡原因首位[1]。第三次全国居民死亡原因调查结果显示，脑卒中发病率最高的区域是华北和东北地区，其中黑龙江省脑卒中发病率是南方省份的5～6倍[2]。缺血性脑卒中是卒中致残事件发生的主要病因[3]，而其人格特征对身心疾病的发生、发展及康复预后的影响已成为医学及心理学领域的重要研究内容之一。D型人格是约翰德诺雷于1995年提出并经多位学者实证研究发现D型人格对冠心病预后及生存质量有重要的预测作用[4-7]。然而，目前尚未有研究证实D型人格和非D型人格的缺血性脑卒中病人在生存质量上是否有差异性，也未验证D型人格是否是脑卒中发生危险的心理因素。本研究探讨D型人格是否为缺血性脑卒中预后的危险心理因素，了解人格因素与缺血性脑卒中病人焦虑、抑郁相关性及对生存质量的影响，对未来预防缺血性脑卒中的发生和发展，提前开展有效的护理干预，提高缺血性脑卒中病人的生存质量将具有重要的现实意义。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样方法，选取2017年7月—2017年10月黑龙江省东部地区2所三级甲等综合医院神经内科的133例住院缺血性脑卒中病人为研究对象。纳入标准：①经临床医生和头颅CT/核磁共振成像确诊，符合第四届全国脑血管会议制定的标准。②年龄18～80岁；③意识清楚；④无严重的语言障碍和认知障碍；⑤发病前无四肢残障、日常生活能自理者；⑥自愿参加本研究。排除标准：①脑干脑卒中、失语症、意识障碍、严重认知功能；②既往有精神病或脑卒中精神障碍及合并其他严重躯体疾病和并发症；③不愿意参加随访者。所有研究对象或其家属均已知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般情况调查表 研究者自行设计并进行专家函询,内容包括性别、年龄、职业、宗教信仰、婚姻状况、居住情况、运动习惯及相关临床资料。

1.2.1.2 D型人格量表(DS-14)[4]该量表最早由Denollet开发，可用于鉴别具有 D型人格的高危人群。中文版由中国科学院心理研究所与荷兰蒂尔堡大学、香港中文大学合作共同完成翻译和修订，具有较好的信度和效度[8-9]。本研究采用的DS-14以自我报告的形式，包含消极情感(NA)和社交抑制(SI)2个维度，各7个条目，NA维度是条目2、条目4、条目5、条目7、条目9、条目12和条目13，即烦躁、忧郁及焦虑等消极情感模式：SI维度是条目1、条目3、条目6、条目8、条目10、条目11和条目14，即社交拘谨、退缩、内向和压抑情感表达等。该量表采用Likert 5点计分法，其中条目l和3为反向计分。以10分作为分界点，即将 NA≥10分和SI≥10分的受测者确定为D型人格。方建群[8]验证DS-14中 NA和SI 2个维度的Cronbach′s α系数分别为0.68和0.89，证实DS-14有较好的内部一致性；重测系数分别为0.79和0.82，表明DS-14具有良好的重测信度。

1.2.1.3 脑卒中病人生存质量专用量表(SS-QOL)[10]该量表包含12个维度，共12个层面，可多维度测评疾病对病人生存质量的影响。得分越高表明生存质量越好。

1.2.1.4 改良Rankin量表(MRS)[11]MRS是功能残疾水平疗效的判定标准，较 BI更能反映康复较好的卒中病人之间的功能残疾差异，可电话随访，MRI评分2分为病人残疾的分界值。

1.2.1.5 简易智力状态筛选表(Mini Mental State Examination,MMSE) 由美国Folstein等于1975年编制而成，是目前世界上最有影响、最广泛的认知功能测评工具，且经证实中文版具有良好的信度[12]。总分值为30分，用时5～10 min。评价过程需考虑文化程度对量表的影响。

1.2.1.6 焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[13]SAS可以评定焦虑症状的轻重及在治疗中的变化，由20个条目组成。评定时间跨度为最近1周。该量表采用Likert 5级计分法，均根据症状出现的频率而描述自己的状态。

1.2.1.7 抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[14]根据症状出现的频率而评价最近7 d自己的抑郁状态，由20个条目组成，采用Likert 4级评分。

1.2.2 调查方法 研究者对住院3～7 d且临床诊断缺血性脑卒中病人解释本研究的意义和方法。获得病人知情同意后开展调查研究。所有量表均为自评(因视力不佳或文化程度过低的病人,可采用访谈配合自评的方法)。资料收集均由研究者本人(研究者：具有10年临床经验的神经内科主管护师并为国家二级心理咨询师)实施。本次调查共7种量表。本次调查发放量表158份，回收有效量表133份，有效率84.81%。根据DS-14判断标准将病人分为D型人格组和非D型人格组。

2 结果

2.1 一般社会人口学资料 本次调查缺血性脑卒中病人133例，年龄(61.57±9.06)岁。按照D型人格判定标准分为D型人格92例(占69%)，非D型人格41例(占31%)，具体结果见表1。

表1 两组病人一般情况比较

(续表)

2.2 D型人格组与非D型人格组MMSE、SAS、SDS、SS-QOL得分比较(见表2)

表2 D型人格组与非D型人格组病人MMSE、SAS、SDS、SS-QOL量表得分比较 单位：分

2.3 D型人格与焦虑、抑郁的Pearson相关分析 将D型人格总分及2个分量表评分分别与焦虑、抑郁评分进行Pearson相关分析，结果显示D型人格与焦虑、抑郁存在一定重叠，三者之间存在中等以上程度的相关。见表3。

2.4 D型人格组与非D型人格组病人生存质量各维度评分比较(见表4)

表3 D型人格总分及维度与焦虑、抑郁的Pearson相关分析

表4 D型人格组与非D型人格组病人生存质量各维度评分比较 单位：分

2.5 D型人格组与非D型人格组病人焦虑状态发生情况比较(见表5)

表5 D型人格组和非D型人格组病人焦虑、抑郁状态发生情况比较 单位：例(%)

2.6 D型人格中NA和SI与焦虑、抑郁的回归分析 以D型人格NA为因变量，SAS、SDS量表得分为自变量，再以SI为因变量， SAS、SDS量表得分为自变量，分别进行逐步回归分析。回归结果显示，在D型人格中SI维度复相关系数(R2)为0.095，回归方程整体拟合效果较差，即SI维度与SAS、SDS量表得分无明显的因果关系。NA维度与焦虑、抑郁的回归模型尽管通过了显著性检验，但其R2值不大，说明回归模型的复相关性不明显，拟合效果一般。

D型人格NA的回归方程：NA=0.728+0.206SAS+0.059SDS。见表6。D型人格SI的回归方程：SI=4.861+0.106SAS+0.095SDA。见表7。

表6 SAS、SDS与D型人格SI的逐步回归分析结果

表7 SAS、SDS与D型人格NA的逐步回归分析结果

3 讨论

3.1 住院缺血性脑卒中病人的D型人格的分布较高 按照D型人格判定标准得到D型人格组92例(占69%)，非D型人格组41例(占31%)。在以往研究报道的范围内(18.18%～73%)[15-18]，但与李丽等[16，19-21]研究结果不一致。综上所述，各地区脑卒中的D型人格分布情况不一致。本调查与上述调查结果相比数值偏高，原因分析可能与下面因素有关：①本研究中病例大部分是老年病人(79例)；②本次调查病人文化程度偏低(88例)；③人群中较多的不良生活方式如吸烟、大量饮酒、超重、饮食口味偏重、缺乏规律运动方式、出现不良情绪不能及时正确疏导、自我孤立等，这些原因可能是导致黑龙江东部地区缺血性脑卒中病人的D型人格人数比例较高的原因。同时也说明D型人格个体容易罹患脑血管疾病，是心脑血管疾病的人格心理危险因素。

3.2 住院缺血性脑卒中病人D型人格更易引发焦虑和抑郁 本研究结果显示，D型人格的缺血性脑卒中有更多的负性情感，容易并发焦虑、抑郁。与陈瑨等[19]研究结果一致。可能D型人格倾向于体验痛苦、被抑制表达想法的冲动有关，缺血性脑卒中病人在住院初期病情及预后存在不确定性，D型人格作为不良心理情绪，已有很多国内外研究证实其危害性。

本研究结果还显示，D型人格与焦虑、抑郁存在一定相关，三者之间存在中等以上程度的相关。回归分析显示在D型人格中抑郁和焦虑不能完全解释D型人格的2个维度，二者并不是等同关系。这是因为焦虑、抑郁情绪不能完全预测D型人格，虽然抑郁和 D型人格有很多现象学的重叠[22]，但D型人格并不是抑郁。其次，抑郁是偶然发生的心理危险因素，而 D型人格是长期的危险心理因素[23-25]；抑郁反映的是情绪状态，而D型人格是人格特征，大部分具有D型人格特征的病人并没有满足抑郁的诊断标准。本次调查中发现，D型人格缺血性脑卒中病人焦虑、抑郁状态只占30%左右，而70%病人仍然只是显示出临床上不明显的悲伤水平[26-28]，提示临床医护工作者多关注有D型人格特征的缺血性脑卒中病人。

3.3 D型人格的缺血性脑卒中病人生存质量更低 国内外学者研究影响缺血性脑卒中病人中D型人格的生存质量文章尚不多见。本研究结果显示，D型人格缺血脑卒中病人的生存质量均低于非D型人格缺血性脑卒中病人，进一步分析结果显示D型人格组SS-QOL量表中有8个维度比非D型人格组得分低，如精力、情绪、个性、语言、活动能力、自理能力、上肢功能、视力、总分均低于非D型人格组。最低的3个维度依次是自理能力、个性、语言。SS-QOL量表中与肢体功能情况密切相关的3个维度(活动能力、自理能力、上肢功能)D型人格组与非D型人格组比较差异有统计学意义。原因可能与以下因素有关：①病人会高估自己所得疾病的严重程度;②病人主观幸福感降低；③病人更容易感受到负性情绪和负性情感，对于出现的临床症状的敏感度也增高；④D型人格缺血性脑卒中病人有消极心理导致消极行为及情绪增多，不太愿意与人接触和沟通，较少进行社交活动。

4 结论

D型人格在东北地区缺血性脑卒中病人中的分布较高，D型人格缺血性脑卒中病人并发焦虑、抑郁的发生率高于非D型人格缺血性脑卒中病人，D型人格是缺血性脑卒中病人并发焦虑、抑郁的危险因素，但不同于抑郁、焦虑情绪的特殊人格结构。D型人格缺血性脑卒中病人的生存质量比非D型人格缺血性脑卒中病人的生存质量差。

5 建议与展望

D型人格与心脑血管疾病的临床预后存在密切关系，尤其对于缺血性脑卒中的发生、发展和预后更具有重要影响及预测作用。多数D型人格的病人有不良的生活方式及习惯，而这些很可能会促进缺血性脑卒中的发生甚至复发。本研究提示医疗卫生专业人员有必要对缺血性脑卒中病人进行预期性识别，其目的是建立完善评估指标体系、筛选高危人群，临床诊治过程中还要对缺血性脑卒中病人的心理咨询和心理教育，即制定科学规范的心理护理干预措施。更重要的是能够让病人以积极态度对待疾病、积极进行康复训练，这才是提高缺血性脑卒中病人生存质量的根本方法。