紫癜性肾炎患儿系膜区C3沉积与肾脏病理及免疫指标的相关性探讨

李雪军，张霞，丁樱，代彦林，徐闪闪，秦亚丹，邸佳琪，杜梦珂，胡明格

(1.河南中医药大学 研究生处，郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院 儿科，郑州 450000

紫癜性肾炎(Henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN)是儿童时期较常见的继发性肾小球疾病之一，以血尿、蛋白尿等肾脏损伤为主要特征。研究报道显示，有1%～7%的患儿出现肾功能不全甚至发展为终末期肾衰竭[1]。该病的病因及发病机制不明，大部分学者认为是各种致病因素作用于不同遗传背景的个体，引起免疫系统功能紊乱，从而导致该疾病的发生。肾活检是诊断及确定其病理分级、判断预后的重要手段，几乎所有HSPN患儿肾脏病理显示有不同程度的肾损伤，且大部分患儿伴有C3沉积，同时临床免疫结果显示，患者有补体水平的下降及T细胞亚群的紊乱，反映出机体的免疫功能被抑制。本研究分析249例HSPN患儿肾脏病理与免疫指标，以分析其相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料采用回顾性分析方法收集2015年1月至2017年12月河南中医药大学第一附属医院儿科肾脏病区行肾活检的HSPN患儿，共378例，纳入249例，其中男性145例、女性104例，年龄为(10.08±2.65)岁，肾脏病理具有C3沉积的HSPN患儿114例(45.8%)。收集纳入患儿免疫六项(体液免疫)、T细胞亚群(细胞免疫)、24 h尿总蛋白结果，各组患儿年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳排标准参考2016年中华医学会儿科学分会肾脏学组制订的HSPN诊断标准[2]：(1)过敏性紫癜发病过程中或紫癜消退6个月内出现血尿或/和蛋白尿；(2)肾活检确诊为HSPN；(3)排除SLE、血小板减少性紫癜及IgA肾病等其他自身免疫性疾病。

1.3 病理分级按ISKDC标准，分为Ⅰ级：肾小球轻微异常；Ⅱ级：单纯系膜增生(分为局灶节段和弥漫性)；Ⅲ级：系膜增生，伴有小于50%肾小球新月体形成和/或节段硬化、粘连、血栓、坏死等(系膜增生分为局灶节段和弥漫性)；Ⅳ级：50%～75%肾小球伴有Ⅲ级病变(分为局灶节段和弥漫性)；Ⅴ级：>75%肾小球伴有Ⅲ级病变(分为局灶节段和弥漫性)；Ⅵ级：膜增生性肾小球肾炎。

1.4 检测方法于晨起空腹状态下抽取HSPN患儿静脉血5 mL，离心分离并采集血清，置-20 ℃冰箱保存。采用微量免疫比浊法测定血清IgA、IgM、IgG、C3、C4 水平；CD3+、CD4+、CD8+T细胞水平采用FCM测定。所有患儿留取早晨7：00 至次日早晨7：00共24 h尿液，采用自动生化分析仪测定24 h尿蛋白水平。所有检测结果均来自河南中医药大学第一附属医院儿科实验室。

1.5 病理资料所有患儿符合肾脏活检要求，超声引导下经皮穿刺获取患儿肾组织样本，经苏木精-伊红(hematoxylin-eosin, HE)、PAS、PASM和 Masson染色后于光学显微镜下观察；采用免疫荧光法对新鲜冰冻肾组织切片中的IgA、IgM、IgG、C3和纤维蛋白(fibrin，Fib)沉积进行评价。

1.6 观察指标主要观察指标有肾组织C3沉积程度，血清补体C3水平。次要观察指标有肾组织IgA、IgM、IgG 和 Fib的沉积类型；血清IgA、IgM、IgG、C4 及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T细胞水平；24 h尿总蛋白。

2 结果

2.1 C3沉积程度与肾脏病理的相关性

2.1.1 C3沉积与肾脏病理分级的关系 共纳入病例249例，其中伴有C3沉积114例(45.7%)，根据C3沉积的强弱将其分为A组135例(-～±，54.2%)、B组83例(+，33.3%)、C组31例(++，12.4%)。在纳入的所有病例中，Ⅰ级1例(0.4%)，Ⅱa级41例(16.5%)，Ⅱb级18例(7.2%)，Ⅲa级100例(40.2%)，Ⅲb级79例(31.70%)，Ⅳ级9例(3.6%)，Ⅴ级1例(0.4%)。C3沉积程度与肾脏病理分级呈正相关(r=0.127，P=0.045)。(表1)

表1 C3沉积程度与肾脏病理分级的关系

2.1.2 C3沉积程度与其他免疫因子沉积的相关性 249例 HSPN 患儿大多伴有 IgA 沉积，且主要沉积于肾小球系膜区，根据免疫复合物沉积成分的不同，分为8型：IgA 型、Fib型、IgM 型、IgA+Fib 型、IgA+Fib+IgM 型、IgA+Fib+IgG 型、IgA+Fib+IgG+IgM 型、IgA+IgM型，其中单纯 IgA 型 6例(2.4%)、单纯Fib型1例(0.4%)、单纯IgM 型1例(0.4%)、IgA+Fib 型183例(73.5%)、IgA+Fib+IgM 型50例(20.1%)、IgA+Fib+IgG 型2例(0.8%)、IgA+Fib+IgG+IgM 型2例(0.8%)、IgA+IgM型4例(1.6%)。C3沉积程度与免疫复合物沉积类型呈负相关(r=-0.129，P=0.042)。(表2)

表2 C3沉积程度与免疫复合物沉积类型的关系

2.2 C3沉积程度与24 h尿蛋白定量的关系分析各C3沉积程度组的24 h尿蛋白水平，结果显示A组与B组、C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；C组的24 h尿蛋白水平较B组高(P<0.05)；C3沉积程度与24 h尿蛋白水平无相关性(r=0.009，P=0.89)。(表3)

表3 C3沉积程度与24 h尿蛋白水平的关系

2.3 肾脏病理分级与24 h尿蛋白水平的关系分析各组24 h尿蛋白水平，结果显示各病理分级组24 h尿蛋白水平差异显著(P<0.05)；肾脏病理分级与24 h尿蛋白水平呈正相关(r=0.284，P<0.05)。(表4)

2.4 血清免疫指标水平及细胞免疫指标水平与C3沉积程度的关系

2.4.1 体液免疫指标水平与C3沉积程度的关系 分析各C3沉积程度组的体液免疫指标水平，结果显示，各组间IgA、IgM、C4、IgG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；血清C3水平与C3沉积程度呈负相关(r=-0.210，P=0.001)。(表5)

表4 不同病理分级与24 h尿蛋白水平的比较

2.4.2 细胞免疫指标水平与C3沉积程度的关系 分析各C3沉积程度组血清中细胞免疫指标水平，结果显示，各组间CD3+、CD4+、CD8+T细胞比较，差异无统计学意义(P>0.05)；CD4+/CD8+T比较，差异显著(P<0.05)。(表6)

2.4.3 CD4+/CD8+频数分布特点 在249例患儿中，CD4+/CD8+下降168例(67.47%)，正常78例(31.32%)，升高3例(1.20%)，A、B、C组CD4+/CD8+下降频数分别为98例(39.35%)、51例(20.48%)和19例(7.6%)，提示大部分HSPN患儿伴有免疫功能的紊乱。

表5 体液免疫指标水平与C3沉积程度的比较

表6 血清细胞免疫指标水平与C3沉积程度的比较

3 讨论

HSPN是儿童时期较常见的继发性肾小球疾病，在亚洲地区，30%～40%的过敏性紫癜患儿可发展为HSPN[3]，肾活检是诊断HSPN及判断预后的重要手段。HSPN的病因及发病机制尚不完全明确，细胞炎症反应、内皮细胞损伤、免疫功能失调、补体系统激活在HSPN的发展过程中占重要地位[4-6]，四者联系密切，共同参与HSPN的发生、发展。

免疫功能失调在HSPN发病过程中的作用尤为重要，IgA、IgM、IgG是体液免疫的主要成分，在T细胞的辅助下，由受到刺激后的B细胞产生。Ig在肾小球系膜区沉积是HSPN肾脏病理的重要特征，既往研究报道，大多数HSPN患儿肾小球系膜区以IgA沉积为主，IgA沉积是造成肾脏病理损伤的基础[7]。然而，肾脏损伤往往是多种免疫复合物共同作用的结果，补体C3的沉积是不可忽视的因素[8]。朱晓东等[9]分析了45例HSPN患儿，其中35例伴有补体C3的沉积，且与病理分级呈正相关(r=0.380，P<0.01)。本研究发现，C3沉积程度的强弱与肾脏病理分级呈正相关(r=0.127，P=0.045)，血清中补体C3的水平则与C3沉积程度呈负相关(r=-0.210，P=0.001)。故推测，免疫复合物的沉积可能激活了补体系统，介导免疫损伤，从而导致HSPN的发生。既往研究发现，补体系统的激活可产生各种炎性因子，促使中性粒细胞和单核细胞产生蛋白酶、氧自由基和花生四烯酸代谢产物，导致内皮细胞受损，损伤肾小球基底膜[10-11]，从而参与HSPN的发生、发展。除此之外，补体C3的沉积与肾纤维化有关，可加重肾脏损伤。C3是3条补体激活途径的共同成分，C3激活可产生多种致炎裂解产物，如C3a、C5a等。研究发现，C3a和C5a能够激活Akt 信号通路[12-13]，促进内皮细胞向间充质细胞转化，增加胶原纤维的合成从而促进肾纤维化形成。

细胞免疫失调在HSPN的发病中也起重要作用，T细胞是介导细胞免疫的主要细胞，能够有效反映细胞的免疫功能，根据其表面抗原的不同可将其分为CD3+、CD4+、CD8+T细胞。CD3+T细胞能够传导TCR识别抗原所产生的活化信号；CD4+T细胞具有辅助功能，为诱导性T细胞;CD8+T细胞则具有清除病毒及抑制其粘附的功能，为细胞毒性抑制性细胞，CD4+/CD8+T是反映免疫功能紊乱的敏感指标[14]。本研究中，67.47%的患儿均伴有CD4+/CD8+T的下降，各组CD4+/CD8+T比较差异显著(P<0.05)，表明细胞免疫平衡失调与C3沉积程度有一定的相关性。孟凡茹等[15]研究发现，HSPN患儿外周血CD4+T细胞水平亦呈下降趋势，其水平与HSPN病理分级有相关性，CD4+T细胞异常可能导致HSPN患儿细胞免疫功能失调，从而介导HSPN的发生、发展。张琦等[16]研究发现，HSPN患儿急性期外周血CD4+T细胞水平明显高于正常对照组(P<0.05)，CD4+T细胞指标的异常升高可能是HSPN发生的重要因素。近期研究发现，脐带华氏胶来源间充质干细胞可对CD4+T细胞产生明显免疫抑制作用[17]，是否能通过抑制CD4+T细胞的免疫抑制作用来减少HSPN的发生、发展尚有待研究。

24 h尿蛋白水平是判断HSPN患儿的肾损伤程度的重要指标，既往研究认为，蛋白尿水平越高，肾脏损伤越严重，病理分级也越高。在本研究中，C3沉积程度与病理分级呈正相关(r=0.127，P=0.045)，C3沉积程度与24 h尿蛋白水平无相关性(r=0.009，P=0.89)，然而肾脏病理分级与尿蛋白水平存在相关性(r=0.284，P<0.05)。

综上所述，HSPN患儿肾小球系膜区C3沉积是其肾脏重要的病理特征之一，其沉积程度可导致血清体液免疫指标及细胞免疫指标的变化，从而介导免疫损伤，参与HSPN的发生、发展。