孔镜下腰椎间盘切除术与小切口开窗腰椎髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效对比

陈昌成，施冬冬，廖荣博，潘青，谭月坤，陈前芬*

（1.广西医科大学第二附属医院骨科，广西 南宁 530021；2.解放军第923 医院骨科，广西 南宁 530021）

0 引言

随着生活水平提高，人们的工作节奏逐渐加快，加上人口老龄化发展趋势，腰椎间盘会发生不同程度的退行性改变，髓核组织从纤维环功能不全之处突出（ 或脱出） 压迫或者刺激周围神经根，从而导致腰背部疼痛，下肢活动受限等相应的临床症状。大多数患者腰椎间盘突出组织可以自发消退[1]，大约60%-90%的腰椎间盘突出患者可以采取保守治疗，但是有些患者只能通过手术才能有效缓解临床症状[2,3]。腰椎间盘切除术是腰椎间盘突出症患者的标准手术方式；然而，一些其他低侵入性的外科技术也具有良好的发展前景[4-6]。小切口开窗髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症经典的手术方式,目前广泛应用于临床治疗腰椎间盘突出症[7,8]。近些年来，孔镜下治疗腰椎间盘突出症已在临床上显示其显著的疗效[9,10]，这对传统的小切口开窗髓核摘除术产生了冲击并发起了挑战。本院从2017 年01 月24 日至2020 年5 月27 日收治的126 例腰椎间盘突出症患者作为本次的研究对象,观察对比椎间孔镜下腰椎髓核切除术与小切口开窗腰椎髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的治疗效果,具体研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017 年01 月24 日至2020 年5 月27 日收治的126 例腰椎间盘突出症患者作为本次的研究对象。纳入标准：（1）经CT 或MRI 检查证实为腰椎间盘突出；（2）患者经严格保守治疗无效；（3）年龄18～70 岁。排除标准：（1）腰椎管狭窄症患者；（2）腰椎椎管失稳患者；（3）腰椎感染、畸形患者；（4）凝血功能障碍患者；（5）合并心肺功能不全患者；（6）伴有急性感染疾病患者；（7）妊娠或哺乳期妇女；（8）精神疾病合并认知障碍患者；（9）依从性较差患者。根据治疗方法不同分为观察组和对照组两组,每组63 例。其中，男性患者93 例，女性患者33 例；年龄19～68 岁，平均（38.6±10.7）岁；手术节段：L3/47 例，L4/555 例，L5/S142 例，L4/5和L5/S122 例。所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书，并经医院伦理委员会同意批准。

1.2 方法

1.2.1 观察组

患者行德国maxmorespine 椎间孔镜手术治疗。患者侧卧于手术台，患侧向上，腰部垫枕，C 臂X 线机正侧位定位，标记穿刺点，2%盐酸利多卡因行穿刺点皮肤，皮下，深筋膜局部阻滞麻醉。用穿刺针向下向前穿刺至目标节段间隙的上关节突肩部，插入导丝，拔除穿刺针沿尖刀做一长约7.5mm 切口，扩张器扩张软组织，在C 臂X 线机透视下将导棒紧贴病变节段上下关节突内侧缘，经椎板间隙进入椎管内，正位透视至病变节段椎弓根内侧缘。置入7.5mm 直径工作套管至病变节段右侧椎弓根内侧缘，固定工作通道，拔出导棒。经工作通道置入椎间孔镜，在椎间孔镜监视下经3.7mm 孔镜中央工作通道，使用动力磨钻磨除病变节段右侧椎板及上关节突部分骨质或周围增生骨赘。使用各种型号和角度的髓核钳和髓核剪切除突出的病变节段椎间盘组织。探查见神经根松弛,患肢直腿抬高试验阴性,拔除孔镜及工作通道,术毕。

1.2.2 对照组

患者行小切口开窗髓核摘除术治疗。患者全身麻醉，俯卧于脊柱外科架，作腰背部后正中纵形切口，长约3～4cm,切开皮肤，皮下筋膜，棘上韧带，在左侧，右侧沿棘突和椎板，于骨膜下剥离椎旁肌。放置半椎板拉钩牵开肌肉，显示病变腰椎板间隙。用椎板咬骨钳在腰椎间隙咬除少许腰椎板，咬除黄韧带，进入椎管，用神经拨离子将神经根及硬膜囊拨向内侧，保护，显露病变节段椎间盘纤维环。尖刀切开纤维环，髓核钳咬除髓核。C 臂X 线透视，确定手术节段无误，见定位针探及椎间隙前部。检查无活动性出血，放置引流管，缝合筋膜层，皮肤，术毕。

1.3 观察治疗指标及判定疗效标准

比较两组患者术前术后VAS 评分、ODI 评分和手术治疗效果。①应用VAS 评分评估疼痛情况,评分范围为0～10分，评分越高代表疼痛越明显。②应用ODI 评分评估腰椎Oswestry 功能障碍表现指数，评分越高代表腰椎功能障碍越严重。③疗效判定标准：显效：治疗后腰痛消失，工作、生活正常，直腿抬高试验70°及以上无疼痛，术后VAS 评分改善＞=6 分；有效：治疗后有轻微腰痛,可以下地走路，但是时间长会疼痛,直腿抬高60°以内出现疼痛,术后VAS 评分改善6＞VAS＞=4分；无效：残留有严重腰痛,不能下床活动或活动明显受限，术后VAS 评分改善＜4 分。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示,采用t 检验；计数资料以率（%）表示,采用χ2检验。取P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、性别及手术节段对比

将观察组和对照组进行年龄、性别及手术节段进行比较。观察组年龄（38.59±1.39）岁和对照组年龄（38.63±1.32）岁比较，差异无统计学意义（P＜0.05）（表1）。观察组和对照组性别和手术节段相比，差异均无统计学意义（P＜0.05）（表2，表3）。

2.2 两组患者住院天数、手术时间和术中出血量比较

将两组患者住院天数进行比较，观察组的住院时间（6.29±3.59）天明显低于对照组的住院时间（9.11±5.38）天，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。两组手术时间比较发现，观察组的手术时间（120.08±6.30）显著高于对照组的手术时间（87.22±4.19）min，差异具有统计学意义（P＜0.05）；但观察组术中出血量（12.13±1.52）mL 明显少于对照组术中出血量（65.84±12.46）mL，差别具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.3 两组术前术后VAS 评分、ODI 评分比较

术前，两组进行VAS 评分、ODI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。术后3d, 两组VAS 评分、ODI评分均显著低于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；经过对比还发现，观察组术后的VAS 评分（1.54±0.82）分、ODI 评 分（27.76±6.42）分 均 明 显 低 于 对 照 组的（2.10±0.84）分、（33.46±10.13）分, 差异均具有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

2.4 两组疗效比较

两组患者的总有效率均为100.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表1 对照组和观察组年龄、住院天数、手术时间和术中出血量比较

表2 对照组和观察组性别比较[n（%）]

表3 对照组和观察组手术节段比较[n（%）]

表4 对照组和观察组术前术后VAS、ODI 评分比较（ ±s，分）

表4 对照组和观察组术前术后VAS、ODI 评分比较（ ±s，分）

注：a 与本组术前比较，P＜0.05 ；b 与对照组术后3d 比较，P＜0.05。

组别 例数 Vt P t P术前 术后3d 术前 术后3d对照组 63 8.06±0.91 2.10±0.84a 51.758 ＜0.05 73.00±9.19 33.46±10.13a 26.346 ＜0.05观察组 63 7.78±1.16 1.54±0.82ab 57.132 ＜0.05 71.73±9.68 27.76±6.42ab 28.425 ＜0.05 t 1.079 3.845 0.741 3.611 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表5 观察组和对照组疗效比较[n（%）]

3 讨论

腰椎间盘突出是因腰椎间盘退行性改变或非正常应力使得纤维环受损或破裂，使神经部位受到压迫而引起的腰腿疼痛的病变，为临床上腰腿痛发生最常见的疾病。大多数患者可以采取非手术治疗来缓解或改善病情；非手术治疗主要包括卧床休息、运动、硬膜外类固醇注射、药物治疗和物理治疗。非手术治疗是大多数患者的首选，因为其具有一定的有效性和低风险的并发症。然而，对于哪一种是治疗腰椎间盘突出症的最佳策略，目前尚未达成共识。经过严格保守治疗无效的患者,需选择手术治疗。目前，治疗腰椎间盘突出症常用的两种手术方式是孔镜下腰椎髓核切除术和小切口开窗腰椎髓核摘除术。传统的小切口开窗减压髓核摘除术采用后正中切口,可在最大程度维护脊柱稳定性,且直视下病变节段显露充分、减压彻底,其临床效果已得到广大医师的肯定[11]。现有研究发现，与孔镜下治疗腰椎间盘突出症相比，小切口开窗髓核摘除术可能在一定程度上损伤椎旁肌肉，导致椎旁肌肉萎缩和术后残留腰背部疼痛[12]。而且，还可能会增加椎管内神经根黏连的风险和引起腰椎不稳等问题[13]。随着脊柱外科微创的快速发展，椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症中虽已取得良好的临床效果，获得一致好评，但是手术并发症依然并不少见[14]。

本研究结果显示，两组患者的年龄、性别、手术节段及术前VAS 评分、ODI 评分比较比较，差异均无统计学意义，这说明两组一般资料均衡可比，具有对比性。而术后3d,两组的VAS 评分、ODI 评分均显著低于术前，差异具有统计学意义；而且，观察组术后的VAS 评分、ODI 评分均明显低于对照组,差异均具有统计学意义。同时，在治疗效果上，两组患者的总有效率均100.00%，差异无统计学意义。这说明孔镜下髓核切除术和小切口开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症均可以获得良好的治疗效果，可以明显缓解患者腰痛，改善患者腰椎活动。但是，将两组患者住院天数及术中出血量进行比较，观察组的住院时间明显短于对照组的住院时间；观察组术中出血量明显少于对照组术中出血量，差异均具有统计学意义。这说明孔镜下髓核切除术的创伤小，术中组织损害少，伤口愈合快，能更快地下床活动，腰椎功能恢复更快，在微创方面更具优势。但是比较两组手术时间发现，观察组的手术时间显著高于对照组的手术时间，差异具有统计学意义，这说明在此研究中孔镜手术时间相对较长，这有可能取决于术者对手术技术的熟练程度，以及对术中出现不可预见性事件处理能力的差异。以上表明，孔镜下腰椎间盘切除术与小切口开窗腰椎髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症均有显著的疗效，可以明显缓解患者疼痛，改善腰椎活动；但孔镜技术引起的创伤更小，手术出血量少，住院时间短，术后康复快，手术相对安全等优势。但此手术也有一定的局限性，对术者的要求较高，术者必须拥有熟练的开放手术经验以及完全掌握好脊柱微创的解剖及影像学知识，并具有可以对手术部位精准定位、穿刺等技术要求。如今脊柱微创外科已经成为不可阻挡的潮流，大众对微创的程度与要求随之变高。与小切口开窗手术相比，孔镜手术更符合现代人对微创的需求，值得临床上推广。

但研究存在一定的局限性：①研究选取的VAS 评分和ODI 评分均属主观性指标，准确性欠佳；②没有随访对比患者出院后的治疗效果。

4 结论

综上所述，孔镜下腰椎间盘切除术与小切口开窗腰椎髓核摘除术在治疗腰椎间盘突出症上均具有显著的疗效，可以明显缓解患者疼痛，改善患者腰椎活动；但孔镜手术相较于小切口开窗手术治疗腰椎间盘突出症具有创伤更小，手术出血量少，住院时间短，术后康复快，手术相对安全等优势，更符合现代人对微创的需求，值得临床上推广。