中药治疗血栓闭塞性脉管炎的用药规律

林思妮，张毅，王丽丽，邓柏杨

（1.广西中医药大学,广西 南宁 530000；2.广西中医药大学附属瑞康医院,广西 南宁530000）

0 引言

血栓闭塞性脉管炎（Thrombo Angiitis Obliterans，TAO）是一种临床综合征，病变主要累计四肢远端的中、小动脉，及伴行静脉和浅静脉也常受累，其主要的危害是缺血、坏死和远端截肢致残的风险[1]，TAO 长期病变截肢风险为每5 年25%，每10 年38%，每20 年46%，且男性发病率高于女性[2]，TAO 发病机制尚未明确，但其发病与3 吸烟、感染、遗传、性激素、炎症免疫、环境等多种因素具有相关性[3]，治疗上主要有血管扩张药、溶栓抗纤药、抗生素、止痛药、前列腺素E1 等药物治疗和介入治疗、旁路转流术、腰交感神经节切除术、骨髓干细胞移植术、胫骨横向骨搬移术等手术治疗，但此类治疗方法往往复发率较高，远期疗效有待观察[4]。中药复方治疗上具有多靶点、多方式、多途径的优势，目前应用较为广泛有四秒勇安汤、阳和汤、桃红四物汤等经典方和多首自拟方，并往往能取得良好疗效[5]，本文同过运用统计软件分析大量有效的中药复方，来探索其配伍核心，发现其组方的规律，以更好指导临床中药复方的使用，提高处方的有效率。

1 资料和方法

1.1 数据来源

在CNKI 高级检索页面，搜索主题为“血栓闭塞性脉管炎”，检索时间从1979 年1 月至2020 年5 月，共检索到2922篇文献。

1.2 纳入标准

①病例中明确诊断为“血栓闭塞性脉管炎”；②有具体组成的口服中药复方；③文献中明确表明临床疗效佳。

1.3 排除标准

①处方组成不完整者的文献；②重复使用同一方剂的文献仅纳入一篇；③动物实验研究类文献；④综述类文献。

1.4 数据处理

对符合纳入标准的149 篇文献进行筛选，对于同一基础方中不同辩证加减药物分为不同处方录入，排除不同文献中同一组方的复方，根据药物名称、分类，性味归经等均参照2015 年版《中国药典》[6]和《中药学（“十二五”规划教材）》[7]进行规范处理，例如元胡-延胡索、赤白芍-赤芍、白芍，统一记为延胡索、赤芍、白芍，对于不同药物炮制方法，根据其作用差异分别记为不同药物，例如炮姜碳、生姜等。

1.5 统计分析

将符合标准的文献中的中药运用Excel 2019 进行整理建立中药复方治疗TAO 的数据库，再运用SPSS Clementine 12.0,IBM SPSS Statistics 23.0 进行统计学计算。

2 结果

2.1 单味中药用药频次分析

符合纳入标准方剂共276 首，共159 味中药，累计使用次数为3355 次，使用频数≥20 次的中药共39 味，累计共使用2631 次，占比78.4%，见表1。

表1 高频单味药使用频数≥20

2.2 药物药性、药味统计分析

根据2015 版《中国药典》对所有的药物进行统计分类，药性统计：寒性药1233 次(36.2%)，温性药1219 次(35.8%)，平 性 药775 次(22.8%)，热 性 药150 次(3.7%)，凉 性 药29次(0.9%)。药味统计：甘味药1784 次(34.0%), 苦味药1655次(32.2%),辛味药1217 次(23.7%),咸味药377 次(7.3%),酸味药98 次(1.9%),涩味药10 次(0.2%)，见图1。

2.3 药物归经及功效分类统计分析

根据2015 版《中国药典》及《中药学（“十二五”规划）》教材对药物进行统计分类，归经统计：其中肝经最多为2109次（25.0%），其次为心经1581（18.8%）次，再次为脾经1402次（16.7%）；功效分类统计：共分为十四类，以清热药、补虚药、活血化瘀药为主，分别为26 味和20 味，见图2。

图1 药物药性、药味统计

图2 药物归经、功效统计

2.4 高频药物关联规则分析

使用SPSS Clementine 12.0 统计软件对高频中药( 使用频数≥54，排除甘草，因甘草在方剂中的作用多为调和诸药用) 进行关联规则分析，使用Apriori 建模进一步挖掘不同中药之间的配伍关系[8]，设置支持度为20%，置信度为90%，提升度＞1，得出药对7 组，见表2；3 味中药药组8 组，见表3。高频药物( 使用频数≥54，除甘草) 关联“网络化展示”见图3。

2.5 高频药物系统聚类分析

使用IBM SPSS Statistics 23.0 统计软件对高频药物进行系统聚类分析[9]。采用组间聚类分析方法分析，共将药物分为3 类，第一类：当归、丹参、牛膝、甘草、赤芍、鸡血藤、金银花、玄参；第二类：黄芪、党参、桂枝、附子、白芍；第三类：桃仁、红花、地龙、川芎、水蛭、延胡索、蒲公英、延胡索、蒲公英、乳香、没药。系统聚类分析见图4。

表2 高频药物2 味药对关联规则分析≥54（除甘草）

表3 高频药物3 味药组关联规则分析≥54（除甘草）

图3 高频药物关联网络展示≥54（除甘草）

图4 高频药物系统聚类图≥22

3 讨论

血栓闭塞性脉管炎属于中医“脱疽”的范畴，最早记载于《灵枢·痈疽篇》“发于足趾，名曰脱痈。其状赤、黑、死、不治；不赤、黑、不死、不衰，急斩之，不则死矣”[10]，巢元方《诸病源候论·疽候》“疽者, 五脏不调所生也……阳气蕴积，则生于热，寒热不散，故积聚成疽。”道出了脱疽的病因病机[11]，脱疽最主要的症状是疼痛，“不通则痛，不容则痛”，故该病机主要为血脉瘀阻，病因主要由脾气不建，化生不足，气血亏虚，虚则不容；脾肾阳虚，不能温养四肢，又外感寒邪，气血凝滞，经脉堵塞；寒邪久郁，湿热浸淫，久热必浊，则患趾（趾）破溃；热盛伤阴，阴虚血亏，四肢失养，趾（指）节枯槁脱落。中医治疗脱疽以补益气血，温阳散寒，化瘀通络，滋阴清热为治疗原则。

统计结果显示治疗血栓闭塞性脉管炎的药物中清热药、补虚药与活血化瘀药最常用，素体血分郁热，湿热浸淫，故应选用清热药中清热解毒、清热凉血之品，如生地、赤芍、牡丹皮、土茯苓等；外感寒邪，失于温煦，气血凝滞不通，形成瘀血，加之久病入络，气血推行不利，必然脉络瘀滞。故用药时多用活血化瘀药，取其活血通经，散瘀止痛，如红花、桃仁、鸡血藤等，脾肾不足，气血生化乏源，阳虚寒凝，阴虚生热，血脉空虚而生瘀，故补虚药当补气、血、阴阳兼补，如黄芪、熟地黄、桂枝、石斛等；单味药中使用当归和牛膝频次最多，当归味甘性温，归肝、心、脾经，被称为“补血之圣药”，现代药理研究表明，当归中的活性成分能够修复造血功能、调节血管生成、抗血小板聚集、抗动脉硬化等作用，牛膝味甘性苦，具有活血祛瘀，补肝肾的作用，现代药理还证明有镇痛的功效[12]，补血使血脉充盈而濡养四肢，活血化瘀使血脉畅通而不痛，补血化瘀是治疗脱疽的基本治则[13]。

《神农本草经》谓：“疗寒以热药，疗热以寒药”，《素问·宣明五气篇》就有“五味所入，酸入肝，辛入肺、苦入心、咸入肾、甘入脾，是谓五入”，《灵枢·九针论》也有“酸走筋、辛走气、苦走血、咸走骨、甘走肉，是谓五走”的论述。指出了用药当根据其性味、归经作为选药指导[14,15]，脱疽病因虽多端，但总归外感寒邪内生瘀热，气血阴阳亏虚多见，故选药组方中多取寒性药、温性药和平性药，寒性药能清凉血、滋阴泻火、解毒散结，温性药能温经散寒、行气活血，平性药能补益气血、调和阴阳，对于不同证型的脱疽患者来说，诸药合用，标本具治[16]。《外科正宗脱疽论十八》谓“血死心败，筋死肝败，肉死脾败”。肝主筋，酸走肝，筋病则多食酸；心主血，苦走心，血病则多食苦；脾主肉，甘走脾，肉病则多食甘[17]。

在关联规则中，支持度可反映规则的普遍性, 置信度可用来确定规则的可信度，提升度表示药物间有关联性[18]，在15组核心药物组中，补血药、补气药、清热药与凉血药的配伍是治疗脱疽的常用组合，如当归-玄参、黄芪-党参、当归-金银花-赤芍，根据脱疽的血脉瘀阻证、寒湿阻络证、湿热毒盛证、热毒伤阴证、气阴两虚证等不同证型选择相应药物组合，体现出了在补血同时应配伍清热凉血，补气药等原则，如有兼症，再辩证用药。

对前22 味高频药物进行聚类分析[19], 共得到3 组药物聚类组合, 第一类以为主补血、清热凉血为主；第二类以散寒温阳，益气养阴为主；第三类则以活血通经，散瘀止痛为主，脱疽属于脉管病，血行于脉中，气为血帅，血为气之母，气虚无力推动血行，加予补气药、养血药，气行则血行，血液充盈，则四肢脉络得以濡养，水谷精微得以化生，气血生化源源不绝，则病痛以除，血热妄行，则血溢于脉外而成瘀，加于凉血药、化瘀药，清热凉血，血行于脉内，则瘀血散去，阳气不足，寒凝脉滞，加用温阳散寒药，阳气充沛，脉络温通[20]，诸药配伍，相辅相成，共奏奇效。

总结，治疗脱疽的基本治疗原则在于治血，血液的生成与运行需要气的推动，阳气的温煦，脉道的通利，故在选药组方时则要补益气血，温阳散寒，活血化瘀为主。