疝和腹壁外科20年发展的经验

唐健雄， 李绍杰

（复旦大学附属华东医院普外科 疝和腹壁疾病治疗与培训中心，上海 200040）

疝和腹壁外科是近20年来发展较快的外科分支之一。疝病是基本外科的常见疾病。手术技术及修复材料的进展，大大推动了该专业的发展。20世纪90年代初，黎介寿等率先向国内介绍了疝和腹壁外科的新进展，即无张力疝修复技术[1-2]。1997年，马颂章将网塞-平片技术 （Robbins-Rutkow技术）引进中国，无张力疝修补术在我国广泛开展。我国疝和腹壁外科进入快速发展时期。

从概念上来说，“疝病（herniology）”已逐渐替代以往对“疝（hernia）”的理解。疝病作为外科学的重要分支[3]，从病因学的全身疾病之局部表现、胶原代谢紊乱相关综合征，以及治疗学的组织缝合修补、应用假体材料修复、功能恢复等方面刷新了对疝的传统认识。这也促使外科医师从外科技术、经验总结、疗效改进、病人利益及材料学等多方面重新审视这一疾病[4]。全国越来越多的医院陆续建立、开展疝和腹壁外科，也将积极推动其专科化发展。

流行病学研究结果显示，腹股沟疝的年发病率为3.6‰～5.0‰，65岁以上年龄段人群的腹股沟疝患病率高达1.16%[5-6]。通过近20年的技术推广和健康宣教，按照现代疝病治疗原则获得诊治的病人数量迅速增加。2018年全国疝年会报道，我国成人腹股沟疝（无张力疝修补）年手术量已达100万例以上，其他各类腹壁疝（腹壁切口疝、脐疝、腰疝、造口疝等）手术量约为腹股沟疝的1/10，数量也十分庞大。手术量已超过欧美各国，位居全球第一[7]。

技术飞跃式发展

1996年，张喆人等[8]发表了中国第一篇无张力疝修补术论著。不久，马颂章等[9]首先施行了疝环充填式无张力疝修补手术（网塞-平片术式），并以此为契机在中国推广无张力疝修补技术。随后从开放技术如网塞-平片技术、Lichtenstein技术、腹膜前修补技术等，到腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）、经腹腔途径腹膜前补片置入术（TAPP）等，并通过大量的临床实践和专业化培训，形成了系统的手术体系。Lancet杂志对中国腹股沟疝的可及性诊疗工作在2017年和2018年分别给予99分和100分的高分评价[10-11]，位居世界前列。

腹股沟疝治疗技术的发展，带动了其他腹壁疝治疗技术的发展，如腹壁切口疝、造口疝、食管裂孔疝等。国际先进治疗理念和技术引进国内，并被迅速推广。如组织结构分离技术、腹横肌分离技术和腹腔镜修复技术。将以前单纯修补的理念提高到修复缺损、恢复腹壁功能、降低并发症发生、改善生活质量，使腹壁疝治疗达到国际腹壁外科领域的同步水平。

中国外科医师施行各类腹壁疝手术，无论是开放还是腹腔镜手术，都已被国际同行认可。随着机器人外科设备的引进，机器人疝修补手术从2010年起在我国开展，并逐年增长。目前机器人手术已被证实在食管裂孔疝的治疗上有一定优势[12]。

越来越多的疝外科专业医师已不满足于传统技术的应用。近年来，我国疝外科医师在吸收各类经典手术经验的基础上，根据术式特点以及材料学发展的情况，探索新的术式，进行大量病例的临床实践。在腹股沟疝领域，针对永久性合成材料可能带来的中、远期并发症，上海华东医院外科应用低张力缝合+生物材料加强修补的tARB（technique of abdominal wall reinforcement with biological mesh）手术，将新型可吸收材料运用到常规腹股沟疝手术治疗中，经过6年的随访，疗效满意，值得推广[13]。北京朝阳医院在复杂腹壁疝的治疗中锐意创新，提出主动减容的手术策略，开放、腹腔镜或杂交手术等相结合，大大降低复发腹壁疝病人术后严重并发症的发生率，全面安全地修复腹壁[14]。上海瑞金医院利用成熟的腹腔镜技术和设备，将疝病的微创治疗上升到国际领先水平[15]。该院腹腔镜修补疝的比例超过98%，各类疝病都可在术后快速康复，使得日间疝手术成为更多医院的常规选择[15]。上海华山医院借鉴开放手术及腹腔镜手术的特点，采用杂交手术方法，运用Lap-Re-Do术式为造口旁疝的治疗提供了新思路。通过10余年的临床实践，改善造口旁疝病人的临床疗效[16]。

以上是我国疝和腹壁外科发展过程中各个领域较有代表性的技术革新。针对手术细节的精益求精更是不胜枚举。如腹腔镜完全腹膜外全腹膜分离技术[17]、腹腔镜巨大腹壁缺损的缝合关闭技术[18]、中线部位巨大腹壁疝的腹膜瓣重叠加强补片修补技术（FRAEM技术）[19]等，都是通过关键手术技术的改进，从而简化手术流程，提升疗效，且更精细地给予每一位病人个性化治疗。这也是疝病形成专科化发展后带来的红利。

材料更迭

近几十年疝和腹壁外科的发展离不开材料学的进步。使用合成材料进行疝修补已成为专业领域的里程碑。然而对于应该使用怎样的补片行疝修补至今仍争议不断[7]。随着疝补片修补病例的持续增加，补片相关并发症发生也随之增加。虽然绝大部分并发症均非致命性，但还是给病人和医师带来很多困惑。如膨化聚四氟乙烯（ePTFE）材料导致远期补片感染，聚丙烯等材料有内脏侵蚀的风险，超轻量型、大网孔材料可能出现断裂以及补片过度炎症反应等问题。

尽管不可吸收材料有一些瑕疵，但可吸收材料是否就“理想”，尚不确定。可吸收材料分为生物可吸收材料，如猪小肠黏膜下层、直皮脱细胞基质等，合成可吸收材料以及将两者结合的复合生物可吸收材料。一般认为，生物可吸收材料的结构更适合人体腹壁组织，也具有更好的组织相容性，尤其是近几年由张兴栋提出的软组织诱导型生物材料[20]。其可有效介导组织分化，根据局部组织的特性，“定向”诱导腹壁生长，重塑腹壁结构，从而达到理想的疝修补效果。目前该类材料已应用到腹股沟疝的临床修补中[21]，6年随访无复发，值得临床推广。

指南共识

随着手术技术和材料的发展、临床证据的累积以及循证医学证据的丰富，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组于2001年和2003年制定了《腹股沟疝和切口疝诊疗方案》，并在2012年、2014年及2018年3次修订 《成人腹股沟疝诊疗指南》[22]和《腹壁切口疝诊疗指南》[23]，为我国疝病治疗提供了理论依据。目前我国制定的疝指南更接近于专家共识，尚缺乏高质量的循证医学证据和大数据研究支持。这也是我国疝和腹壁外科发展的方向和亟待解决的问题。

近几年，在其他医学团体的支持下，我国的疝外科专家们为解决临床工作的实际问题，先后制定多个专家共识，涉及疝病治疗的手术方法、固定技术、快速康复以及与交叉学科的融合。近3年制定的专家共识包括《老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（2019版）》[24]、《腹壁缺损修复与重建中国专家共识（2019版）》[25]、《青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（2020版）》[26]、《组织结构分离技术规范化操作中国专家共识（2020版）》[27]、《腹腔镜疝与腹壁外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版）》[28]、《肥胖合并腹壁疝外科治疗中国专家共识（2021版）》[29]及《Lichtenstein手术规范化操作中国专家共识（2021版）》[30]。

另外，我国的疝外科学者还被邀请参与国际指南的制定，如2018年的“International guidelines for groin hernia management”[31]以及 2019 年的“Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias（International Endohernia Society（IEHS）”[32]。 这也体现了我国疝和腹壁外科在国际学术领域的发展地位。

质量控制与病例注册

经过20多年的发展，我国的疝和腹壁外科领域在疾病的可及性医疗和技术上已得到广泛认可。但对比国外，在发展的内涵上还存在差距。其中疝病诊治技术培训与质量控制及病例注册系统都是极重要的环节。疝和腹壁外科领域的领航人已注意到这些问题，近年正努力逐步夯实这些薄弱环节。

一、疝病诊治技术的培训和质量控制

外科医师的技术培训对于疝病治疗的质量控制至关重要。疝的修补技术和修补材料不断推陈出新。任何一种新技术和新产品投入临床，医师均需要一定的学习曲线去全面掌握其特点和应用范围。同样，在诊疗过程及术后恢复过程中也不断有新理论、新方法出现，如术后快速康复理念、疝病日间手术制度[33]、围术期静脉血栓栓塞症评估和预防[34]等，需规范诊疗流程，并进行质量控制。欧美国家对于新技术和新材料的应用已有制度性规范。我国最初多由医院举办技术培训。近年随着学会主办的继续教育课程，尤其是疫情以来各系列线上培训活动的开展，我国疝和腹壁外科培训逐步规范和系统。较有代表性的包括大中华腔镜疝学院组织的各类腔镜疝培训活动，以及由中华疝和腹壁外科学院在线上组织的“云端论疝”系列活动。先后有数以十万计的各级外科医师或相关人员参与培训。国家卫生健康委员会医疗服务标准专业委员会和中国医师协会根据我国的具体情况制定了《质量控制标准》[35]，通过巡讲和系列培训的方式，借助网络媒体传播手段，以期在未来进一步提高疝病的治疗效果。

腹股沟疝质量控制工作从2013年起首先在上海市医学会普外科质量控制中心的指导下于当地开展。经过几年的推广，卓有成效地带动了上海地区各级医院腹股沟疝规范化诊疗水平[36]。2019年初，在上海成立全国疝病质量控制联盟。应用上海经验的模式结合信息化标准病历模板，向全国各地推广规范化诊治腹股沟疝疾病。从全国44家成员单位开始，逐步发展为全国5个大区中心、辐射100多家医院的质量控制联盟。从首次门诊开始，到住院围术期、手术操作、术后护理、门诊随访的每一个环节，都制定规范化要求和具体考核标准，并通过结构化的病历优化诊疗流程，简化医师的工作流程，大大提高工作效率。这对我国单病种的诊疗流程和质量控制体系也有参考和借鉴意义。该项目仍在实施启动阶段。随着疫情常态化管理，未来将在更多医院推行建立腹股沟疝质量控制中心。

二、建立疝病病例注册制度

建立疝病病例注册制度，可弥补我国缺少长期大样本多中心研究数据的短板，实现多中心的临床资料共享，为疝病治疗的质量控制和基础研究提供坚实的基础。早在10多年前，我国就有许多疝和腹壁外科中心建立了自己的数据库。但由于格式不统一，缺乏系统科学性，无法与国际主流的疝病数据库进行交流，也导致我国长期缺乏前瞻性、多中心、随机对照临床研究，无法形成高级别的临床证据。2018年国际腹股沟疝诊疗指南中，由中国医师提供的临床证据不到2%，这显然与全球第一的病例大国不符。2017年，我国疝外科的专家们通过不同方式开展病例注册系统的尝试。同年6月，上海市食品药品监督管理局医疗器械不良反应中心与以复旦大学附属华东医院为组长单位的江浙沪18家医院签约成为哨点医院。疝病材料不良事件反应的数据库在上述哨点医院开始运行，2年内回收15 000余例符合标准的病史，共随访观察到临床并发症85例，进行详尽的记录和随访。同年12月，以北京首都医科大学附属朝阳医院为首的中国疝病注册系统也在全国上线[37]。目前已累积10多万例，并逐步开展各种临床研究工作，必将推动我国疝和腹壁外科事业的发展。

我国疝和腹壁外科事业近20年得到飞速的发展，体现在手术技术、材料研究、指南共识制定以及质量控制和病例登记系统等方面。这不仅是专业领域所有同仁的共同努力，更与我国国力提升、民族振兴分不开。但发展过程中仍有许多工作尚待完善。