SuperPATH入路与后外侧入路治疗对创伤性股骨颈骨折患者的临床疗效

郑少伟，谢福杰，黎 旭，刘伟乐，钟浩博，孙春汉

1惠州市第一人民医院骨科，广东 惠州516000；2广东医科大学研究生学院，广东 湛江524000

随着全髋关节置换术应用逐渐广泛化，全髋关节置换术进行时入路选择也多样化，其中作为常用的则为传统的后外侧入路，其临床价值也已被多项研究所证实［1-2］。但调查大量病例资料可知，采用后外侧入路置换术治疗的患者虽然短期临床疗效尚可，但是该方式治疗需切除髋关节后方外旋肌群及关节囊，对患者关节稳定性及肌肉均存在一定的损害，影响患者预后恢复［3-4］。随着微创手术研究的不断深入，经SuperPATH微创路径进行全髋关节置换术逐渐被人们所认识，其在全髋关节应用中治疗骨折疾病的效果也被研究所报道，且临床上关于该入路与传统后外侧入路应用于全髋关节置换术中的对比也有研究，但多关注于其骨折愈合和关节功能恢复，其中有研究提到关于SuperPATH入路对骨折患者输血率的影响，但未见关于患者远期预后生活的报道，关于SuperPATH入路行全髋治疗对骨折患者失血的影响还有待进一步研究［5-6］。本文旨在对比SuperPATH入路与后外侧入路治疗对创伤性股骨颈骨折患者的治疗效果，以探讨治疗创伤性股骨颈骨折的较为理想的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月～2019年6月我院因创伤性股骨颈骨折手术的病例。纳入标准：所有患者均符合临床上创伤性股骨颈骨折明确诊断标准［7］；均首次进行全髋关节置换术治疗；既往未存在髋关节手术史；本研究经医院伦理委员会批准；所有患者及家属均知情同意本研究病签署知情同意书。排除标准：存在其他关节或部位骨折者；合并肝肾功能障碍及严重心、脑、肺疾病者；先天性髋关节畸形者；合并血液系统疾病者及术前存在抗凝药物使用史者；术前存在感染者；存在严重骨骼疾病者；自愿退出本研究者。将患者分为后外侧入路全髋关节置换术（对照组）和SuperPATH 入路全髋关节置换术（观察组）。对照组42例，其中男24例，女17例，年龄42～74岁（55.86±2.46岁），所有患者均为单侧受伤行单侧手术者，其中左侧和右侧分别为22 和20 例，BMI 17.0～27.0 kg/m2（23.60±1.02 kg/m2），美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级分别为12、24和6例，ASA评分2.46±0.58分，其中合并高血压12例，糖尿病6例及慢性阻塞性肺疾病2例。观察组共54例，其中男29例，女25例，年龄40～75岁（55.97±2.62岁），所有患者均为单侧受伤行单侧手术者，其中左侧和右侧分别为30和24 例，BMI 17.5～27.3 kg/m2（23.22±1.10 kg/m2），ASA分级Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级分别为18、28和8例，ASA评分2.58±0.67分，其中合并高血压18例，糖尿病8例及慢性阻塞性肺疾病5例。两组患者在性别、年龄、受伤部位、BMI、ASA分级及合并慢性疾病比较差异间无统计学意义（P＞0.05，表1）。两组手术方法的治疗研究均经本医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 以股骨大转子顶点偏前为中点，作一直径大小约为13～15 cm的纵行切口，顺行切开臀大肌纤维，沿股骨切开臀中肌前1/3肌纤维，并切开前关节囊，屈曲外旋内收患肢行髋关节脱位，暴露髋关节。用摆锯行股骨颈截骨并取出股骨头。髋臼和股骨侧处理按照既往报道的标准［8］后外侧入路操作步骤完成，所有患者术后完毕后均放置引流管。

1.2.2 观察组 所有患者均实行全麻成功后采取健侧卧位，起自大转子尖后外侧1 cm处做一直径约为6～9 cm长切口，切口方向顺着股骨干长轴向近侧，逐层切开后，自梨状肌与臀小肌之间间隙进入，暴露髋关节囊，纵行切开关节囊暴露转子间窝，改变体位暴露股骨颈。在大转子顶点前内侧梨状窝处靠近大转子沿髓腔方向开口，探针再次探查方向后，行股骨头开槽并用刮匙处理股骨近端髓腔。用髓腔锉处理髓腔，透视决定合适大小股骨假体。行股骨头取出的同时处理股骨距，经皮建立通道，置人导向器，用髋臼锉磨锉髋臼，注意前倾角及俯倾角，安装髋臼假体试模。透视见髋臼假体位置满意后，安装髋臼假体及内衬，选用合适的股骨颈假体及股骨头假体试模行复位，活动髋关节良好后，安装合适的假体，再次活动髋关节无明显脱位发生后，冲洗伤口，止血，缝合节囊及各层所有患者术后完毕后均放置引流管。两组患者术后均未输血，出院后均随访1年，所有患者的治疗及随访研究均经本医院伦理委员会批准。创伤性股骨颈骨折术前及SuperPATH入路髋关节置换术后影像学表现（图1～2）。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups

图1 创伤性股骨颈骨折术前Fig.1 Preoperativeof traumatic femoral neck fracture.

图2 创伤性股骨颈骨折SuperPATH入路髋关节置换术后Fig.2 Postoperative of total hip arthroplasty in traumatic femoral neck fracture patient by SuperPATH approach

1.3 术后处理

两组患者术后均予以常规预防抗感染治疗24 h及相应抗凝治疗，采用多模式镇痛泵进行镇痛处理，对照组患者术后根据肢体肌力恢复情况进行下地活动而观察组因对外旋肌群及关节囊未有明显损害，故待术后麻醉清醒后即可下地适当活动患肢，根据患者自身情况可通过助步器进行保护进行下地活动、所有患者术后2 d均予以引流管的拔除。

1.4 临床疗效评价指标

记录并比较对两组患者手术时间、术中出血量、总失血量、手术切口长度、术后住院时间、骨折愈合所需时间、手术前后疼痛情况、血红蛋白（Hb）、红细胞压积、C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、肌酸激酶及关节功能与手术并发症情况。并对末次随访生活健康进行比较。疼痛情况采用视觉模拟评分（VAS）［9］进行评定，该评分量表为20分，得分越高，表明患者疼痛越严重。检测方法：手术前后所有患者均采取静脉血液5 mL，通过3000 r/min高速离心10 min后分离血清，并将其置于-80 ℃冰箱贮存以待检测，全自动血常规检测以检测Hb、红细胞压积、CRP及ESR水平，采用酶联免疫吸附法检测肌酸激酶水平。关节功能采用髋关节功能Harris评分［10］评价，该评分系统包括疼痛（44分）、功能状态（47分）、下肢畸形（4分）、髋关节活动度（5分）4个方面，总分100分，分数越高，髋关节功能越佳。生活质健康采用简明健康调查量表评分进行评价，该量表包括活力、躯体健康、社会功能和躯体健康评分，各项总分均为100分，得分越高，表明患者生活健康质量越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0软件对数据进行处理。计数资料以百分比表示，组间比较行χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组患者在术中出血、总失血量及术后住院时间的差异无统计学意义，但观察组患者手术时间较对照组长，手术切口长度及骨折愈合所需时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者的手术情况比较Tab.2 Comparison of surgical conditions between the two groups(Mean±SD）

2.2 两组患者Hb、红细胞压积、CRP、ESR及肌酸激酶比较

两组患者术前Hb、红细胞压积、CRP、ESR及肌酸激酶的差异无统计学意义（P＞0.05）；但术后两组患者Hb、红细胞压积均较术前降低，而CRP、ESR及肌酸激酶均较术前升高，且术后两组患者Hb、红细胞压积、CRP、ESR比较均无差异，但观察组肌酸激酶低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者Hb、红细胞压积、CRP、ESR及肌酸激酶比较Tab.3 Comparison of Hb,hematocrit,CRP,ESR and creatine kinase between the two groups(Mean±SD)

2.4 两组患者VAS评分及Harris评分比较

两组患者术前VAS和Harris评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后3 d和14 d两组患者VAS评分均较术前降低，Harris评分均较术前升高，且术后3 d观察组VAS低于对照组，Harris评分较对照组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），术后14 d两组VAS及Harris评分差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 两组患者VAS评分及Harris评分比较Tab.4 Comparison of VAS and Harris scores between the two groups(min,Mean±SD)

2.5 两组患者末次随访生活健康比较

末次随访观察组活力、躯体功能、社会功能及总体健康评分均显著高于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05，表5）。

表5 两组患者末次随访生活健康比较Tab.5 Comparison of the health of the last follow-up between the two groups of patients(Mean±SD)

2.6 两组患者手术切口愈合及并发症发生及随访情况

整理资料得两组患者术后手术切口均可达到Ⅰ期愈合，而均未出现下肢深静脉血栓及手术切口感染等并发症，且随访1年期间两组患者假体均未出现下沉和松动。

3 讨论

创伤性股骨颈骨折在骨科临床上属于多发病、常见病。由于其发病机制的原因创伤性骨折病情会对患者的骨质造成很大的破坏，一般情况下会伴随着局部血管甚至神经的损伤，因为创伤性骨折病情的复杂性，保守治疗对于该病效果有限，因此临床上一般使用手术的方式治疗该病［11-12］。人工髋关节置换术是目前临床上治疗股骨头缺血性坏死、股骨颈骨折及骨关节炎等髋关节疾病的有效手段，可明显缓解患者临床症状和改善患者功能，进而起到提高患者生活质量的效果［13-14］。而随着微创学研究的不断深入，微创路径的实性在骨折手术应用中逐渐广泛化。

SuperPATH微创路径是一种组织分离技术［15］。既往研究显示，该手术方式主要是通过臀小肌和梨状肌间隙进入，保护了髋关节的稳定性及其周围肌肉组织，更有利于促进患者术后恢复［16］。而传统的外后侧入路手术需要将髋关节后方除后方关节囊及肌肉进行切除，这样可加大患者出血量和手术范围，且关节囊的切除降低了髋关节的稳定性，加之较长的手术切口也进一步加大了患者术后关节脱位的风险，严重影响患者预后［17］。本组结果显示，在全髋关节置换术中采用SuperPATH入路进行手术治疗的患者其手术时间虽较外后侧入路治疗患者延长。既往有关SuperPATH入路与Hardinge入路术中失血情况的研究显示：SuperPATH入路失血量明显较多，输血率也显著升高［18-19］；为进一步研究SuperPATH入路治疗股骨颈骨折患者中对其失血的影响，本组数据通过对血常规相关指标进行比较，结果显示：SuperPATH入路与外后侧入路比较，术中出血、总失血量、术后Hb、红细胞压积、CRP、ESR及术后住院时间无差异，且前者在手术切口长度及骨折愈合所需时间上均显著优势于后者；另一方面，SuperPATH入路治疗患者术后肌酸激酶显著低于外后侧入路，由此提示，SuperPATH入路治疗股骨颈骨折患者更有利于保护其肌肉组织，且对其失血没有太大影响［20］。研究显示术后3、7 d，SuperPATH组VAS评分显著低于后外侧入路组［21］，而本组数据也表明，SuperPATH入路治疗患者术后3 d其VAS疼痛评分显著低于后外侧入路治疗，而Harris评分显著较高，但术后14 d两者Harris评分无差异，进一步提示SuperPATH入路治疗股骨颈骨折患者更有利于改善其术后疼痛，可促进患者术后恢复，而对于患者术后远期关节功能恢复两者疗效相当；两者治疗期间均未出现并发症，由此显示了该治疗的安全性所在。

综上所述，SuperPATH入路全髋关节置换术治疗创伤性股骨颈骨折患者较后外侧入路比较而言，更有利于减轻患者术后早期疼痛和肌肉损害，可明显改善患者早期髋关节功能和预后生活；本研究还进一步证实了采用SuperPATH入路行人工全髋关节置换术对股骨颈骨折患者失血没有明显影响，由此值得临床推广使用。